脾胃病辨治心得

单兆伟 李秀源

（江苏省中医院,江苏南京210029）

脾胃学说源于《黄帝内经》，发展于张仲景，形成于李东垣，完善于叶天士。纵观历代医家无论是仲景之“保胃气”思想，还是李东垣之“内伤脾胃，百病由生”论点的提出，无不是受《黄帝内经》的启发，而温病大家叶天士则创立了胃阴学说，主张脾胃分治，与东垣补脾升阳学说相结合，形成了系统的中医脾胃病理论体系。笔者师从孟河医派再传弟子张泽生教授20年，尽得薪传，继承孟河医家的学术思想。1991年至1994年入选全国著名脾胃病专家，拜国医大师徐景藩教授门下苦学三载，兼收并蓄。从医50余载，博采众长，融历代诸家之学于一身，临证注重辨证与辨病相结合，中医理论与现代医学理论相结合，将脾胃病治疗与孟河医派“归醇纠偏，平淡出奇”之特点有机融合，形成了自己的脾胃学术特色，多以健运脾胃、调和气血、平衡阴阳为治，配合食补调理以善其后，临床擅长于慢性萎缩性胃炎、胃癌前期病变、消化道肿瘤等疾病的诊治。今将脾胃病的治疗经验介绍如下，以飨同道。

1 临证强调健运脾胃，升降气机

1.1 斡旋气机，升降脾胃 升降运动是人体脏腑功能活动的基本形式，脾气以升为健，胃气以降为和。脾胃疾病的治疗以升降脾胃气机为原则，斡旋气机升降，达到调气复平、升降相因之目的。脾胃之升降为升降运动的中心，全身气机升降的枢纽。《四圣心源》曰：“脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金水不滞。”可见心、肺、肝、肾之气机升降，皆取决于脾胃枢轴之斡旋。故治疗脾胃病及其他内伤杂病要注重调节脾胃升降功能，切忌呆补导致中焦脾胃之气机壅塞。

笔者临床治疗内科杂病以顾护脾胃之生理功能为根本，处方用药在补益脾胃的同时，重调气机升降，临床常选用补中益气汤、旋覆代赭汤等，喜用升麻、葛根、柴胡、防风、荷叶等升脾阳，半夏、代赭石等降胃气，达到升降相因，脾胃调和的目的。

1.2 补益脾胃，调和气血 《素问·灵兰秘典论》云：“脾胃者，仓廪之官”，胃主受纳，脾主运化。《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生胀。”若脾胃升降功能失常，影响受纳、腐熟、运化功能而出现呕吐、呃逆、痞满、胃脘痛、泄泻等一系列症状，其病机以中焦脾胃虚弱为核心病机。脾胃虚则内外诸邪乘虚侵袭，形成各种实证或虚实夹杂的病变。仲景指出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，忌勿补之”。笔者认为内伤杂病的治疗根本在于后天脾胃水谷之气，正所谓“有胃气则生，无胃气则死”。

补肾不如补脾，补脾贵在健运，因此，笔者临证确立健运和中、补益脾胃的治疗大法，喜用香砂六君子汤、黄芪建中汤、补中益气汤、理中丸、沙参麦冬汤等系列补益方剂治疗各种脾胃疾病。

例如笔者临床对慢性萎缩性胃炎的治疗制定了“守方缓图，药食相合”的八字原则。该病为慢性疑难疾病的一种，以胃脘痛、胃胀、消瘦为主要临床表现，属于癌前疾病，具有病理不易逆转的特点，需要长期治疗，临证以归芍六君子汤或黄芪建中汤加减健运脾胃，补益气血，同时佐以仙鹤草、薏苡仁、蛇舌草等清热解毒药物。

2 方药注重轻灵和缓，配伍得当

2.1 用药轻灵，和缓醇正 笔者临证处方秉承孟河医家用药轻清简约，方药醇正之特点，认为临证治病取效当精细辨证，善于配伍，巧于用药，切忌胸中无方，堆砌用药，药味庞杂互相牵扯，不能切中疾病。当病告基本痊愈，应中病即止，辅助以膳食调养，怡情悦性。所谓大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之。无使过之，伤其正也。[1]

在脾胃疾病的治疗中，以补益脾胃气阴为主要治疗大法，选方用药“忌刚用柔”，少用寒热偏性明显，性味厚重、刚燥的药物，避免戕伐脾胃之气。临证喜用药食同源之品，如薏苡仁、百合、太子参等。如益气健脾常选太子参、白术、山药等清补之品，气阴兼顾；滋养胃阴用南北沙参、麦冬、石斛等清养之品，少用地黄等厚味重浊之品，以防腻滞碍胃，阻碍气机升降；养血柔肝用白芍、百合、合欢皮等兼调情志之品；行气多选择理气而不伤阴的花类药物，如佛手花、玫瑰花、绿梅花等；清泄郁热常选用黄芩、蒲公英、白花蛇舌草、半枝莲等药物，不用或少用大黄、栀子等大苦大寒之品，以免损伤胃气。

2.2 精于配伍，善用药对 理法方药是中医治病的核心，方剂的核心在于配伍，笔者临证十分注重药物配伍，善用药对，健脾益气配以助运之品，使补而不滞；养阴益气配以和胃之药，使补而不腻。清化湿热治其标，不忘健脾补虚护其本。常用药对如下：

2.2.1 白术配白芍 《本草求真》云：“白术缘何专补脾气？盖以脾苦湿，急食苦以燥之，脾欲缓，急食甘以缓之；白术味苦而甘，既能燥湿实脾，复能缓脾生津。且其性最温，服则能以健食消谷，为脾脏补气第一要药也。”白芍，性微寒，味苦酸，微苦能补阴，略酸能收敛，敛肝之液，收肝之气，而令气之妄行，为养肝柔肝之要药。两者相合，柔肝安脾，调和肝脾，配伍精当。临床常用于治疗肠易激综合征肝脾不调者，取痛泻要方之意。

2.2.2 丹参配葛根 《药性论》曰：“治天行上气，呕逆，开胃下食，主解酒毒，止烦渴。熬屑治金疮，治时疾解热。”葛根味甘微辛，性凉，主入脾胃经，轻清升散，药性升发，功在升举阳气，止渴止泻，鼓舞机体正气上升，津液布行，升发脾胃清阳之气。故常用于治疗内热消渴、腹泻、痢疾等病症。现代药理研究表明，其含有黄酮类化合物，能扩张血管，增加血流量。丹参味苦微寒，专入血分，《本经》谓：“主心腹邪气，肠鸣幽幽如走水，寒热积聚；破症除瘕，止烦满，益气。”有“一味丹参功同四物”之说。两药相伍，升降相配，气血同治，生津通脉，祛瘀止痛。临床常用于治疗慢性萎缩性胃炎、慢性腹泻等病程日久、屡治难愈属气滞血瘀，久病入络者。

2.2.3 黄芩配仙鹤草 《药品化义》谓：“黄芩中枯者名枯芩，条细者名条芩，一品宜分两用。其条芩体重主降，专泻大肠下焦之火，主治大便闭结，小便淋浊，小腹急胀，肠红痢疾，血热崩中，胎漏下血，挟热腹痛，谵语狂言，以其能清大肠也。”《药性论》曰：“治肠胃不利”，功能清热燥湿，具有抗炎杀菌作用。仙鹤草又名“脱力草”“泻痢草”，功在健脾补虚，清热止血。《滇南本草》曰：“治妇人月经或前或后，赤白带下，面寒腹痛，日久赤白血痢。”现代药理研究表明其具有补虚强壮、调节免疫的作用。二者相伍，清热泻胃，治疗脾胃病湿热证及劳力过度导致的脱力劳伤等证。笔者临床常用于治疗慢性胃炎伴幽门螺旋杆菌感染及消化道肿瘤术后患者。

2.2.4 麦冬配半夏 麦冬养阴润燥、益胃生津；半夏和胃降逆、化痰止呕。两药配伍，一刚一柔，润燥相济，取麦门冬汤之意，具益胃生津、降逆止呕之效。

2.2.5 枳实配白术 《药品化义》曰：“枳实专泄胃实，开导坚结，故主中脘以治血分，疗脐腹间实满，消痰癖，祛停水，逐宿食，破结胸，通便闭，非此不能也。若皮肤作痒，因积血滞于中，不能营养肌表，若饮食不思，因脾郁结不能运化，皆取其辛散苦泻之力也。为血分中之气药，惟此称最。”枳实能破滞气，消积滞；白术健脾燥湿。两药配伍，名为枳术丸，消补兼施，共奏健脾消痞之功。临床常以此加减治疗属脾虚气滞证的消化不良。

2.2.6 莱菔子配决明子 莱菔子入脾、胃、肺经，能消食除胀，下气定喘，功效显著，有“冲墙倒壁”之称；决明子清肝明目，利水通便。两者同用，可收下气通便不伤正，补气培本无壅滞之功。临床常将二者配伍用于治疗各种便秘。

2.2.7 谷芽配麦芽 麦芽消食和中、助胃健运；谷芽健脾开胃、和中消食。两者具有生发之气，生发脾胃，开胃进食，相得益彰。临床常用于治疗脾胃病见胃纳不香、脘腹胀满之症。

2.2.8 苏叶配黄连 名为连苏饮，源自薛生白的《湿热病篇》，用于治疗湿热病、肺胃不合见恶心欲吐等症，该方辛开苦降，寒热并调，清热化湿，和胃止呕。笔者临床常以二者1～3g沸水冲泡代茶饮治疗慢性胃炎。

3 辅助治疗宜贯穿始终

3.1 辅助食疗，改善体质 脾胃病的治疗除药物外，强调患者的饮食调摄，尤其在疾病恢复期，食疗更为重要。药补不如食补，“以食代药”，合理搭配饮食，从而增强患者体质，提高机体免疫功能，达到预防疾病、康复保健的目的。正如《内经》所述“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。

笔者临床常结合病人体质指导患者食疗调理方案，选择药食同源之品为本，如治疗阴虚体质者以甲鱼、乌骨鸡、百合、桑葚等为治；阳虚体质者以牛羊肉、核桃仁、枸杞、韭菜之属食之；痰湿体质者多食海带、茯苓、薏苡仁、冬瓜、萝卜等健脾利湿之品；年老虚衰者可用胎盘、乌龟等血肉有情之品以补肾填精，达到抗衰延年益寿的目的。

3.2 怡情悦性，适度运动 怡情悦性，保持良好的心理状态，是诊治各种脾胃病的重要保障。现代医学证实：消化系统存在脑-肠轴神经网络，情绪障碍导致消化液的分泌及胃肠的蠕动异常，进而出现或加重某些胃肠症状。不良情绪导致大脑皮层神经以及内分泌系统功能异常，引起疾病[2]。所以，在临床治疗脾胃病强调调肝药物的使用，同时常告知患者注意调摄情志，戒怒，女性病人尤其需注意，正所谓“恬淡虚无……精神内受，病安从来”（《素问·上古天真论》）。

现代社会生活节奏快，竞争激烈、工作压力大，常常导致患者出现性情急躁、多思忧虑等不良情绪，加之不良的饮食习惯、生活无规律等因素，导致脾胃损伤，气机升降失调，气血逆乱，内伤脾胃则百病由生。因此，药物是治疗疾病的主体，而调畅情志，生活起居有度是脾胃调养的关键。提倡患者适当锻炼，增强体质，养成良好的饮食生活习惯，不偏嗜五味。

4 医案举隅

案1.周某，男，45岁。2011年11月29日初诊。

患者诉2月前无明显诱因出现胃脘部隐痛。2011年10月24日查胃镜示：慢性胃炎；疣状胃炎APC术后。病理：轻度萎缩性胃炎（窦小），伴肠上皮化生，灶性区腺上皮轻度不典型增生。HP（-）。刻下：胃脘部隐痛，空腹嘈杂，口有异味，舌暗红、苔薄黄，脉细弦。诊断：慢性萎缩性胃炎。证属脾胃气虚，治以益气和胃。方选二参三草汤加减。处方：

太子参10g，黄芪10g，炒白术10g，炒薏苡仁15g，仙鹤草15g，蛇舌草15g，紫丹参15g，炙甘草5g，佛手5g。14剂，每日1剂，水煎服。

二诊：药后胃脘隐痛时作，食后为甚，嘈杂，口有异味，胃纳不香，口干苦，舌暗红、苔薄黄，脉细弦。予前方去炙甘草，加炒谷麦芽各15g消食导滞。14剂，每日1剂，水煎服。

三诊：药后胃脘隐痛减轻，脘胀，时有嘈杂，口有异味，胃纳转香，胃寒，喜热食，舌质暗、苔薄黄，脉细弦。予前方去炒谷麦芽，加干姜2g温中散寒。14剂，每日1剂，水煎服。

四诊：药后胃脘隐痛不著，嘈杂不显，口中异味减轻，血压偏高，证属脾胃气虚。予前方去干姜，加钩藤15g、天麻10g潜降肝阳。14剂，每日1剂，水煎服。

五诊：患者诸症缓解。2012年3月31日复查胃镜示：慢性胃炎。病理示：重度浅表性胃炎（窦小）。HP（-）。治法同前巩固疗效，处方：太子参10g，黄芪10g，炒白术10g，炒薏苡仁15g，仙鹤草15g，蛇舌草15g，紫丹参15g，佛手5g，百合15g，夜交藤15g。14剂，每日1剂，水煎服。

按：本案患者初诊以胃脘隐痛伴有嘈杂为主要表现，结合舌脉，辨证为脾胃气虚，治以益气健脾和胃，选用二参三草汤加减治疗。此方为笔者治疗慢性萎缩性胃炎的经验方，方中太子参、白术、黄芪、甘草益气健脾；佛手理气和胃；丹参活血化瘀；仙鹤草、薏苡仁、蛇舌草清热解毒，防止癌变，此三味药是笔者治疗萎缩性胃炎及消化道肿瘤术后调理的经验用药。本病为癌前疾病，属于慢性病，患者经过近4个月的治疗后，临床症状缓解，病理逆转，取得了较好的疗效。临床萎缩性胃炎的治疗一般需3～6个月，甚至1年以上，具有治疗疗程长的特点。《素问·玉机真脏论》曰：“五脏者，皆禀气于胃；胃者，五脏之本也。”脾胃既病，用药勿戕伐脾胃生生之气，要注重顾护胃气，多选药性平和的药物，如百合、苡仁、山药、荷叶等药食同源之品。临床辨证要抓主要矛盾，处方用药要简约轻灵，以看似平淡之剂，出奇治愈疑难重病。正如费伯雄在《医醇賸义》之自序中写道：“天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极，乃为神奇……。”

案2.李某某，男，30岁。2017年7月4日初诊。

主诉：腹泻间作4月余。患者4个月前饮食不洁引起急性胃肠炎，服用药物治疗后好转，但腹泻间作，无黏液脓血便。6月22日查肠镜示：慢性结肠炎。刻下：大便日行3～4次，伴肠鸣，食辛辣、油腻或受凉后加重，口苦，烦躁，寐差，舌淡、苔薄黄，脉弦细。西医诊断：腹泻型肠易激综合征。中医诊断：泄泻；辨证：少阳太阴同病。治法：和解少阳，温运太阴。方选柴胡桂枝干姜汤加减。处方：

柴胡10g，桂枝5g，炮姜5g，炙甘草5g，法半夏6g，黄芩6g，茯苓12g，生龙骨20g（先煎），煅牡蛎30g（先煎）,炒白术10g，防风10g，乌梅10g，焦山楂15g，焦神曲15g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。忌辛辣、生冷、油腻之品。

二诊：药后大便日行1～2次，肠鸣消失，口苦缓解，食纳转香，夜寐转安，舌淡苔白，脉细。予原方去防风。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

三诊：药后大便正常，无明显不适，体力渐增。为进一步巩固治疗续用上方1个月，注意饮食与情志调摄。随访半年患者病情未再复发。

按：肠易激综合征是临床常见的功能性胃肠病之一，以慢性、反复的腹痛和腹部不适为主要特征，往往伴有排便习惯改变，无特异性的生化或形态学异常，其中腹泻型在临床最为常见。本案患者为青年男性，以腹泻间作为主要症状，平素苦于该病困扰，常常烦躁，心理压力大，情绪不佳，结合肠镜诊断为腹泻型肠易激综合征。笔者根据其寒热错杂，胆热脾寒的病机特点，临床选用柴胡桂枝干姜汤加减治疗2月余，取得了较好的疗效。临证可根据病人证候之寒热轻重而调整方中干姜与黄芩的用量比例，若泄泻较重，则加大干姜用量或改为炮姜，反之，则加大黄芩用量；腹泻明显者，加炮附子6g、肉豆蔻10g；肛门坠胀者，加升麻6g；舌苔厚腻者，加苍术10g，厚朴6g燥湿健脾，取平胃散之意。对于病程短，病势轻浅者，单用本方加减即可见效；慢性反复发作者，笔者常合用痛泻要方、过敏煎等方剂。此外，笔者十分重视饮食调护，常选择莲子、山药、薏苡仁等药食同源之品，采用药膳等方法配合辅助治疗，长期服用有助于改善患者体质，减少复发。

[1] 郭霭春.黄帝内经素问校注：下册[M].北京：人民卫生出版社，1992：955.

[2] 李秀源，单兆伟.单兆伟教授治疗胆汁反流性胃炎的学术思想探析[J].光明中医，2013，28（11）：2261.