许勉斋《勉斋医话》临床诊治特色探析

蔺焕萍 李亚军

（陕西中医药大学，陕西咸阳712046）

许勉斋（1901—1982），名勤勋，号半农，浙江宁波余姚郑巷人。1928年毕业于杭州药业私立浙江中医专门学校，并在该校任教。喜传统中医典籍，崇尚景岳学说，能熟读背诵《伤寒论》《金匮要略》。解放后曾任余姚市中医协会主席；1956年奉调浙江医学院，后去南京中医学院（南京中医药大学）全国中医师资班进修，1959年学习结束调浙江中医药大学任内科教研室主任。许老博览群书，工于诗词，著有《勉斋医话》《景岳新方摘要歌诀》《金匮方诀类编》等。许老品德高尚，诚以济人为急，每于暑寒假回里，乡里抱病者求治，大有应接不暇之势；对贫病者，还特制中药相赠，深受病家称赞，在余姚一带，颇为闻名。笔者对其《勉斋医话》进行了整理研究，其中涉及伤寒、虚损、白崩、产后、腰痛、便秘等46种病症，许老对每种病症加以论述，对不同医家的观点进行评判，并附有医案分析。现将其学术思想总结如下：

1 实多虚少

许老认为“治病之要，不外虚实”两端，“有者为实，无者为虚，虚者补其所无，是扶正；实者去其所有，是祛邪。”许老认为病证是实证，攻其外邪而正气自复；若虚证，补其正而外邪自去。但许老认为“因虚致死，十之一，因邪气深锢而死，十之九”，并认为大部分是医者没有准确的辨证导致的。批评有的医者，动手蛮补，从不辨证。也有号称叶天士派，方法轻灵，但是应该用汗法而不敢汗，应该用清法而不敢清，应该用攻下的方法而不敢下，循规蹈矩，以致邪气深锢，危亡而死。所以患者不是死于病，而是死于医者无胆识。

许老认为大多数虚损由感受六淫客邪，医者误治，锢闭其邪，如油入面，逐层推进，甚至深入脏腑，深入骨髓；而由疲劳伤气或纵欲伤精所致者少见，按照这个思路治疗虚损患者，疗效显着。如：东虹桥叶某，面色暗淡，自感疲劳，稍事动作，则疲劳更甚，诊其脉，乃缓若无神，且时有咳嗽畏寒等症。许老用大豆卷、川桂枝、前胡、光杏仁、淮山药、茯苓、苡仁、麦芽，后以归脾汤调补而愈。又如族某，其证与东虹桥叶某相似，惟面色暗淡较叶某为甚，食欲不振，且有脘痞停滞等证，许老用大豆卷、炒白术、茯苓、缩砂仁、鸡金、檀香拌炒谷芽，以及木瓜、焦白芍、佛手片等出入为方，调理而愈[1]。

并认为一般治疗虚劳，论大纲分阴虚阳虚治者固多，但许老却用虚损这个思路治疗，治愈患者十之八九，并告诉读者仔细研读《金匮要略》，就知道他说的是有一定道理的。

2 中西汇通

在晚年他编著的大量医学著作，用西医病名、中医辨证的方法，并用哲学观点分析问题，不拘中医西医，如《勉斋临证医诀》就是他用中医辨证、西医病名，力图汇通中西医的代表作。他在书中结合中医辨证编写了一百三十余种西医常见病种。在《新编汤头歌诀》一书手稿中，改变了过去传统分类方法，而按现代药物学分类，如消炎剂、祛痰剂……许老中西医结合，对疾病的认识入木三分，病因病机和生理病理能联系起来，真正达到中西汇通。例如他解释全身机能衰弱，在古人则曰阳虚；神经虚性兴奋，在古人则曰阴虚，其他如体肥带多者，则曰湿浊，兼有炎症者，则曰湿热。对于中医西医的不同争论，许老认为绝对不能执着，相反适以相成，用客观的态度对待。比如西医谓产后子宫出血，系胎盘剥离子宫，子宫壁创伤之一种现象，宜止而不宜攻；中医谓为恶露，宜攻而不宜止。又西医谓产后晕厥乃脑贫血，中医谓系恶露上攻。

在中西汇通方面许老反复强调临床疗效，他说：“如病毒性肝炎，转氨酶高，过去西医没有办法，而中药能解决这个问题，如用垂盆草治疗很有效果，这就毫无疑问，用中医方法了。”

3 整体观念

整体观念是中医治病的特色，许老认为治病须从整体观察，不可偏于局部或一方的推究，古人谓“望而知之谓之神”。许老自研究医学以来，为人治病，详细切诊，详细问诊，经常透过现象看本质，把握整体观念。例如：经常说阳虚自汗，阴虚盗汗，但许老认为“自汗有阴虚者，盗汗亦有阳虚者”。并列举案列说明，一名盗汗患者用平肝滋阴等方法无效，许老于生津豁痰剂中，加吉林参须、炙黄芪、浮小麦等补虚以止汗。患者不解，认为平素肝旺，不能服用参芪之类，许老解释此患者体质衰弱，不能约制汗腺之分泌，所以应见微知著，随机应变。并给患者承诺“参芪无效，予当负责”。另一名患者旅游劳累后头痛恶风自汗，医者用九味羌活汤之类，患者头痛较好，自汗加重，许老用桂枝汤减轻芍药分量，加别直参三钱、炙黄芪八钱、江西术三钱，连续投之，自汗止，而日臻康复。

4 注重经典

许老特别注重经典，熟读《内经》《伤寒》《景岳全书》，并能灵活运用，在治疗一疟疾患者，许老猛悟《伤寒论》有云：“太阳病表未解者，仍以解表为先，少阳为半表半里之经，羌活、防风乃解太阳皮毛之表，而投于少阳半表之表，决不中病。”认为患者畏冷乃有作止之机，系邪恋少阳而未解，欲解少阳之表，只有用柴胡以提少阳未尽之邪，藉其枢以外达，而当时临证之际，病者忽手按左肋，推其意，似有痛难名状，想到《金匮要略》肝著病以手掐胸，方用小柴胡合旋覆花汤加茯苓、豆卷、六曲、谷芽之类，煎服二剂，诸恙顿除。

诸多病案中，多次用到《景岳全书》方剂，如：月经淋漓不断，许老用景岳保阴煎加味，以生地、白芍、续断、山药、炙甘草培补气血，而以黄芩、黄柏、地榆炭、棕榈炭减退子宫肌之炎肿，并促血管之收缩，连服二剂，果见渐可。有一老妇，远来求治，询知天癸将绝之年，忽下白物甚多，头晕心悸，偶闻声响，则惕然不安，脉至微弱，用景岳固阴煎加酸枣仁、金樱子，诸生不解其故。《内经》云：“女子……二七而天癸至，七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。”天癸当绝之年，忽下白物甚多，此乃脾肾气虚，不能摄守，随下陷而成带浊。肾气下夺，不能上交于心，以致头晕、心悸、善惊、健忘等症，脉至微弱，为全身机能衰弱心脏搏动乏力所致。景岳固阴煎加酸枣仁、金樱子，填阴固脱，养心宁神。若有精血亏虚，无力行送的便秘，许老则用景岳济川煎一方。

5 善用效方

许老善于运用他人的有效方，如认为王梦隐善治温热，案中痰热诸方，多以清疏为主，与众不同，认为王梦隐不愧当代名医。许老治一黄姓老人，以耄耋之年，始因风热咳嗽，继则痰鸣气喘，不能平卧，病情危重。观老人阴阳根蒂尚固，无虑其喘脱变化，乃痰热阻于窍络，兼挟肝阳之象，用桑叶、菊花、竹茹、兜铃、蛤壳、旋覆花、冬瓜子、桔梗、杏仁、橘络等。仅服一剂，即连转矢气而愈，并说明此方仿王梦隐之法而略为加减。

治疗腹痛，善用左金丸，仿叶天士之意，加三七、九香虫。认为患肝郁腹痛，嗜食萝卜，生冷伤胃，抑遏中阳，以致胃失通降，将军施威，贯膈犯胃，胃不能御，上移于肺，肺不受邪，发为呕吐。用左金丸之苦辛通降，合竹茹、陈皮、枇杷叶清豁止呕为君；香附、郁金、木香、沉香辛香行气，开郁降逆为臣；菊花、黛蛤散、霍石斛等养胃生津，清宣熄风。叶天士曰：“久痛入络，络血必瘀，复入九香虫之蠕动入络，参三七之和血行瘀，使气行血随，循环恢复，均为佐使。”九香虫从药理上也有抗菌、抗癌、镇痛作用[2]。三七广泛在心脑血管系统疾病、肿瘤、显微皮瓣移植、器官间质性疾病等方面有广泛的应用，三七总皂苷有改善心肌供血保护心肌、抗心律失常、保护中枢神经、抗纤维化、抗肿瘤等作用[3]。

6 重视脾胃

许老重视脾胃，喜用白术，白术味苦带甘，气甚芳香四达，功能健胃进食，扶脾止泻，凡久病脾胃虚弱，饮食少思，倦怠无力，面色萎黄，虚寒虚热，大便不实，小便频数，或清或长，诸如此类，用之皆有卓效。如患者疟疾一年有余，医者屡用草果、常山、青皮、枳壳等，以致尅伐太过，脾胃受戕。许老用何人饮，合四兽饮，重用白术，约四十余剂痊愈。又治一女，初因吐血，医者屡用养阴清肺之剂，约百余剂无效。请许老诊治，许老视其症，认为阴凝太过，致伤脾胃，改弦易辙。叠进补中益气汤，合归脾汤、桂枝汤出入，方中重用白术，计服至五十剂，身体安康。

[1] 许勉斋.勉斋医话[M].杭州：中日印书馆，1937 ：3.

[2] 郭玉红，张庆林.药食昆虫九香虫的生物学及开发利用研究进展[J].时珍国医国药，2015，26（3）：692.

[3] 方鹏飞，常丽霞，宋渊.三七总皂苷临床应用研究进展.中医药学报[J]，2016，44（3）：120.