从肝论治五更泄验案5则

刘延庆应栩华

（1.安吉中医医院,浙江安吉313300； 2.浙江省立同德医院,浙江杭州310012）

五更泻，亦称肾泄、鸡鸣泻，是以黎明规律性出现肠鸣、腹痛、强迫性泄泻为特有症状的一类疾病。自古以来诸多医家单从脾肾阳虚角度论治，治以四神丸。然而五更泻的发作时间、病机与肝存在密切关系，故笔者临床从肝论治本病，获得了较好的疗效。现举验案5则如下。

1 肝木过旺克脾土，抑肝扶脾为之主

清代名医张聿青曰：“肾泄又名晨泄……然肝病亦有至晨而泄，以寅卯属木，木气旺时，辄乘土位……”病发于晨，时归寅卯，肝木气旺，阳气初露，木旺克土。故脾土亏虚，少阳生发之机不能上升，清阳反而下陷，故清晨泄之；木乘土位，腹痛立泄之原因也。故病位在肝脾两脏，实际上由肝旺木乘土位，脾虚清阳下陷使之，处以抑肝扶脾、升阳化湿之法，用逍遥散加减治疗。

王某，女，46岁，已婚。2015年4月24日初诊。

主诉：晨泄4年。患者每日五更即欲如厕，连二三行，久治未效，深以为苦。形体消瘦，面色萎黄，自诉初因嗔怒所致，每至五更，肠中辘辘有声，雷鸣切痛，急于如厕，泻下清稀，脘腹胀满随矢气、嗳气好转，肢体困重，倦怠嗜卧，纳差。腹诊：两胁部胀满，腹部柔软，按之无力。舌质淡苔薄白微腻，脉左关弦右细弱。辨证：肝旺乘土。治法：抑肝扶脾。拟逍遥散加减。处方：

当归15g，炒白芍15g，炒白术15g，茯苓15g，炒薏苡仁15g，防风10g，柴胡10g，陈皮6g，生麦芽15g，炙甘草6g。7剂。水煎分2次口服。

二诊：腹痛减轻，晨泄减轻，故上方继服7剂，后用六君子汤调理而愈。

按：患者因愤懑不舒，导致情志郁结，肝失条达，或生化之源不足，肝体失养，肝气横逆，则腹痛；木郁伐土导致脾虚，则见形体消瘦、倦怠嗜卧、纳差等症；少阳之气不能上升，清阳反而下陷，则清晨泄。治以逍遥散加减。方中白芍抑肝木之过亢，缓肝之急；茯苓、白术、薏苡仁、甘草扶脾土以化湿；柴胡疏肝气使之条达；生麦芽升发，乃疏肝之佳品，肝郁得解，脾陷自生；防风者，以风药能胜湿，且可升提阳气；陈皮理气畅中，醒脾和胃。诸药合用，集疏肝、健脾、化湿于一方，使肝气得疏，脾土得固，湿气得除，症状自除。

2 肝郁气结五更泻，调节气机诸症祛

《伤寒论》少阴篇：“少阴病，四逆……或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”患者五更泄之见症与本条之脉象及厥冷一致，在四个或然症中五更泄占有两个，即腹痛和泄利下重。如气血内郁，阳气不达四肢末节而厥冷；肝郁使腹部经脉气血郁滞不通则腹痛。故二者病机相同，诊断为肝气郁结，治以疏肝解郁、调节气机，方用四逆散加味。

高某，男，48岁，已婚。2015年9月18日初诊。

主诉：晨泄3年。患者服用四神丸无效，求医于各地，其病未愈，心灰意冷，抱侥幸之心治之。形体中等，面色红润，自诉无明显诱因，每至天亮发作，腹痛难忍，肠中雷鸣，急于如厕，泻后舒畅，手脚冰冷，冬天尤甚，纳食可。腹诊：腹部胀满，按之有抵抗感。舌质淡红苔薄白，双手脉沉而有力。辨证：肝气郁结。治法：调和肝脾，透达郁阳。拟四逆散加味。处方：

北柴胡12g，枳实12g，炒白芍20g，广木香6g，制香附12g，炙甘草6g。7剂。

二诊：服后诸症较前减轻，续服10剂，巩固疗效。

按：《素问·阴阳应象大论》云：“清阳实四肢。”患者因少阳气郁，阳遏于里，不得布达四肢出现四肢冰冷，筋脉失养，则肢凉疼痛。阳气郁遏于中焦，气机紊乱，则见脘腹疼痛。故用四逆散加减，方用柴胡疏肝利胆、透达阳郁，枳实降胃导滞、行气散结，二者一升一降，运转枢机，透达阳气；芍药平肝养营，甘草补中益气，二者一柔一缓，调和肝脾；因病程长，气机郁结尤甚，加广木香、香附之属，使气机通畅，脾之郁阳通达。六药相伍，使邪去郁开，气血调畅，清阳得升，四逆自愈。

3 肝郁日久易化火，泻肝益脾用之妥

秦景明认为“五更泻，多属肾虚，然亦有肝火之不同……”（《症因脉治》）。全身上下经脉的气血流行与肝的疏泄功能息息相关，肝郁则全身气血郁滞，郁结日久化火，乘克脾土，至寅卯时，发生五更泄。故辨证为肝郁化火，火旺侮土，治以疏肝泻火、健脾止泻，方用化肝煎加减。

总之，爱国主义教育基地是开展爱国主义教育，培养和践行社会主义核心价值观的重要阵地。将高校所在地爱国主义教育基地资源融入“纲要”课程是可行的，也是必要的。为此，教师要大胆创新，灵活采取多样的教学方法，强化爱国主义教育基地和“纲要”课程的教育功能。

王某，女，52岁，已婚。2016年3月11日初诊。

主诉：晨泄1年余。患者拜访各地名医，服用四神丸、桂附理中丸等皆无效。形体偏胖，面红油腻，自诉与公婆剧烈争吵后，每天黎明腹痛，随即作泄，泻后痛减，心烦多怒，口苦咽干，纳差，睡眠可。腹诊：两胁部胀痛，按之抵抗有力，腹部平软。舌质红苔黄，脉弦细数。辨证：肝郁化火，火旺侮土。治法：疏肝泻火，健脾止泻。拟化肝煎加减。处方：

川楝子10g，白蒺藜10g，青皮6g，陈皮6g，郁金12g，炒白术12g，茯苓12g，生麦芽15g，焦栀子12g，炒枳壳10g，炒白扁豆12g，甘草6g。7剂。

二诊：患者口苦、心烦诸症减轻，效不更方，10剂而愈。

按：患者因情志不调，肝气怫郁，日久化火，乘克脾土，至寅卯时，木强凌土，发生五更泻。气有余便生火，气化于火，火热日久则伤阴，故用化肝煎疏肝理气，清泻相火。川楝子、白蒺藜清泻肝热而不过伐；白术、茯苓、炒白扁豆、甘草健脾止泻；生麦芽升发肝气，肝郁得解，脾陷自生。全方融疏肝、清肝、柔肝、健脾于一体，刚柔并济，彼此协调，则奏效甚捷。

4 肝阳虚馁厥阴病，寒热错杂是其因

《伤寒论》：“乌梅丸……又主久利。”肝阳虚馁，肝用不及，失其生发、疏泄、条达之性，斡旋失司，升降悖逆，阴不升而积为寒，阳不降而蕴为热，导致寒热错杂，则腹痛而泻。辨证为厥阴下利，治则温肝阳，调寒热，方用乌梅丸化裁。

刘某，男，25岁，学生，未婚。2016年9月23日初诊。

主诉：晨泄四年余。患者腹痛下利，日两三次，深以为苦，形体消瘦，面色偏白，自诉无明显诱因出现每天清晨腹痛而泄，每至劳累后尤甚，头昏乏力，精力不济，学习效率低下，偶有心烦，睡眠可，纳差。腹诊：两胁按之隐痛，腹部无抵抗。舌质淡苔白，脉弦细弱。辨证：厥阴下利。治法：温肝阳，调寒热。拟乌梅丸加减。处方：

二诊：患者精力好转，脉渐起，继续服用10剂症状自除。

按：《医方考》中云：“动作劳甚，谓之罢极。”该患者脑力劳动，冥思苦读，伏案少动，久之则疲乏无力，精力不济，故而肝阳虚馁，则生机萧索。天运当以日光明，阳气者，精则养神，柔则养筋，阳气旺则行动矫捷，思维敏捷。肝为阴尽阳生之脏，阳气始萌而未盛，肝阳易受戕伐而馁弱，肝虚不能疏土，土壅则脘痞不通、疼痛、纳差、下利；肝虚经气不通，因虚而木不达，而胁肋胀痛。故选用乌梅丸补肝助阳，以使阳气得以升发，加黄芪益肝气。从而温肝阳复其升发疏达之性，木达土疏而诸症自瘳。

5 诸种方法皆罔效，行气活血显奇妙

《医林改错》云：“五更天泄两三次，古人名曰肾泄……不知总提上有瘀血，卧则将津门挡严，水不能由津门出，由幽门入小肠，与粪合成一处，粪稀溏，故清晨泻三五次。用膈下逐瘀汤总提上之瘀血，血活津门无挡，水出泻止……”血瘀日久成坚积作痛，瘀停腹痛。然癥积不能单纯归属于血瘀，津液亦常随血而阻，瘀血阻碍津液运行，不能行其正路，故而晨泄，诊断为血瘀气滞，以活血化瘀、调气疏肝为治法，用膈下逐瘀汤加减。

孙某，男，28岁，已婚。2016年4月8日初诊。

主诉：晨泄3年余。初始不以为然，晨起泄三四次，腹部疼痛，泻后痛减，深以为苦。刻诊：形体中等，面色偏黑，追问病因，3年前外伤后所致，每天黎明腹痛，随即作泄，泻后痛缓，睡眠、饮食可。腹诊：腹部平软，脐部旁按之有抵抗感。舌质淡紫有瘀点，苔白，脉弦细。辨证：气滞血瘀。治法：活血行气，化瘀止痛。拟膈下逐瘀汤加减。处方：

五灵脂（包煎）9g，当归15g，川芎8g，桃仁12g，红花6g，丹皮10g，茯苓12g，延胡索12g，香附12g，乌药10g，炒枳壳10g，柴胡10，白芍12g，炙甘草6g。7剂。煎服如常法。

二诊：自述每日大便中泻出黑色黏液性物，身觉轻松，继续服用7剂而解。

按：患者因外伤导致体内血运不畅，郁滞日久则腹痛；津血同源，血病日久必累及阴津，使其不行常道，故而晨泄。《活法机要·坠损》提出：“治登高坠下，重物撞打，箭镞刀伤，心腹胸中停积郁血不散，以上、中、下三焦分之。”故用膈下逐瘀汤加减治之。方含桃红四物汤养血活血而不留瘀；肝藏血而主疏泄，四逆散既可疏肝理气以畅气机，又可开郁通道使血畅行；五灵脂、延胡索活血以止痛，散结以消癥；乌药行气止痛，引药下行直达病所，使诸药并力攻邪以捣敌穴；炙甘草调和诸药。诸药合用，斡旋气机而使郁结得开，瘀血得化而诸症皆除。

6 结语

综上所述，五更泄发于寅卯之时，对之应肝，肝旺克土，木气侮金，小肠清浊不分，大肠谷气下流，故而发之。临床中五更泻的诊治不可忽略肝的作用，然“熟读王叔和，不如临证多”，在中医学的学习与继承道路上不可盲目从之，临证还需辨证论治。