新医改对公立医院经济运行的影响及对策研究

杨继红甘肃省中医院计划财务处，甘肃 兰州730050

随着医改政策的逐步落实，如取消药品加成、调整医疗服务价格、医保支付制度改革、实施分级诊疗、加强财务和预算管理等一系列新举措，将对公立医院的发展，尤其是经济运行产生重大影响［1-3］。公立医院在履行社会责任、坚持公益性的同时，如何通过加强内部管理、提高经济运行效率来保障医院的正常运营，保持自身可持续健康发展，是医院管理面临的挑战。

1 新医改政策对公立医院的影响

1.1 取消药品加成对医院的影响 自2017年10月1日起，全国所有公立医院全面实施药品零加成政策，这标志着“以药养医”时代的结束，公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助3个渠道变为服务收费和政府补助2个渠道［4-6］。在目前医疗服务价格普遍偏低、不能真正反映医疗服务价值的情况下，取消药品加成后，医院的经济收入和结余受到直接影响。目前政府对医院的财政资金补助不足，医院的各种运营成本支出随着物价上涨因素逐年增长，造成收支不平衡，医院日常运营受到影响。如何消化药品零加成的损失，成为摆在医院面前的难题。

1.2 医保支付方式改革对医院的影响 随着全民医保参保范围的逐步扩大，医院的医保患者比例越来越高，医院收入中，医保统筹资金结算比重越来越大，因此，医保支付制度对医院的医疗行为产生明显的导向与约束作用。医保支付将由过去的按服务项目付费向按病种付费、总额预付、按人头付费等方式转变，按疾病诊断相关分组付费(DRG)方式，将强化医保对医疗服务的监控作用。医保支付制度总额控制的硬性预算约束给医院带来了巨大压力，同时，医院不规范的医疗行为所产生的医疗费用，会遭到医保机构拒付甚至罚款。医院只有强化管理，规范医疗行为，提高服务质量和运行效率，积极与医保管理机构进行沟通协调，建立相互稳定合作的关系，才能求得生存与发展。

1.3 医疗服务价格改革对医院的影响 医疗服务价格改革全面推开，按照总量控制、结构调整的原则，主要提高诊疗、手术、康复、护理和中医等体现医务人员劳务价值和技术含量的医疗服务价格，降低大型医用设备检查治疗和检验等依靠仪器设备检测提供服务的价格［7-8］。价格调整的同时，规范医务人员的诊疗行为，降低药品、耗材等费用所占比例，使患者的总体负担不增加。医疗服务价格改革结果导致医院的收入结构发生变化，药品耗材、检查检验费占比降低，体现医务人员劳动价值与技术含量的诊疗技术收入比例上升。医疗服务价格形成机制不完善，比价关系尚未完全理顺，项目设置、收费结构、收费标准等还存在不科学、不合理的地方，医疗服务价格补偿存在差异。势必会使部分劳务性收费较少的医院医疗总收入降低。对一些服务项目取中的单独计价材料，按材料最低价纳入项目价格中，势必使医院从内部控制成本，努力降耗［9-10］。

1.4 分级诊疗对医院的影响 分级诊疗按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级。分级诊疗使普通患者分流到基层，上级医院面临患者数量减少、医疗收入降低的局面，直接影响医院收入份额。这一措施可以有效遏制大医院“虹吸”效应，但会导致同级医院之间在医疗技术水平上的竞争加剧，因此公立医院需要对自身重新定位，提高诊治疑难杂症的能力，促进医疗技术水平的持续提升，与基层医疗机构建立转诊合作机制体系。

1.5 全面预算管理对医院的影响 目前，面临新医改的多项政策，医院要以加强财务和预算管理为切入点，深化公立医院体制机制改革，推行全面预算管理，规范公立医院收支运行，强化预算约束，提高公共资源利用效率。要加强对公立医院年度预算的审核，重点审核医院收支总量、结构，人员支出，基本建设支出，大型设备购置支出和重点项目支出的情况，严格控制不合理支出。严禁公立医院举债建设和举债购置大型医用设备，推动地方积极开展经济管理绩效评价工作。公立医院必须树立发展和战略意识，科学论证，制定医院长期战略发展规划和阶段性发展目标，加强预算管理，提高资金效率，落实精细化管理措施。

1.6 监管制度对医院的影响 建立健全绩效考评指标体系，突出岗位职责履行、工作量、服务质量、行为规范、医疗质量安全、医疗费用控制等指标，将考核结果与医务人员岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。建立综合监管制度，重点加强对各级各类医院医疗质量安全、医疗费用及大处方、欺诈骗保、药品回扣等行为的考核监管，建立“黑名单”制度，形成全行业、多元化的长效监管机制。医院整体运行管理情况直接与政府补偿、医保资金拨付、管理者业绩考核等挂钩，直接影响医院的日常运营和发展。

1.7 社会办医对医院的影响 建立民营医疗机构，增加整个社会中医疗资源总量投入，有利于医疗服务供给的增加；鼓励社会力量以出资新建、参与改制等多种形式投资医疗行业，优先支持举办非营利性医疗机构。对医疗服务需求进行引导分流，满足广大患者多层次的不同医疗服务需求。同时促使公立医院提高服务效率和质量，与非公立医疗机构之间相互竞争、相互促进、共同发展，有利于完善医疗服务体系，缓解群众看病难的问题。

2 公立医院应对新医改政策的管理策略

2.1 强化成本管理，努力降低医院运行成本 随着医保支付方式的改革、医疗服务价格的调整和药品零加成的实施，药品与耗材将成为医院提供医疗服务的消耗成本，医院应当顺应新医改的要求，努力实现自身的经营转变，注重对经营成本的控制，为今后的发展提供保障［11-13］。由于医疗服务资源是公立医院改革的重中之重，医院应当核定配置标准，针对当前成本增加的现实问题，科学制定建设及购置计划，对建设规模和设备配备严格把关，以避免不必要的资金投入。医院必须采取切实有效的措施调整医药结构，控制药品与耗材加成的比重，规范医疗行为，因病施治，合理诊疗，选择可靠有效、经济价廉的检查和治疗手段，引导医生规范用药，降低药品与耗材比例，控制药品与耗材成本，避免医疗资源的浪费。

2.2 加强内涵建设，提高医疗服务质量 医改政策的实施，将带动医院从规模扩张型向质量效益型转变，公立医院应立足长远发展，秉承一切为患者服务的理念，本着“以病人为中心、以市场需要为导向”的原则，扩展医疗服务内容，健全经营管理机制，建立特色医疗项目，打造自身的经营特色，大力发展学科建设，提高诊治急危重症、疑难杂症的能力，用高质量的医疗服务解决患者的困难，实现合理创收［14-15］。

2.3 强化医保管理，加强病种诊疗规范 总额预付制促使医院与医务人员在预算额度内精打细算，积极采取措施严控药占比、耗材比，提高资源利用率，其费用控制效果好，管理成本低，可预测支出，保证保险费收支的平衡。医院必须加强医保考核管理，完善各病种诊疗规范和临床路径，提高病历管理质量，积极推行项目成本、单病种成本核算，努力降低成本，积极应对医保总额付费、按人头及病种付费，以及按疾病诊断相关分组付费(DRG)等医保付费制度改革，加快资金回笼，减少由于内部管理不善给医院造成的影响。

2.4 建立双向转诊绿色通道 三级公立医院要主动与基层医疗机构建立起患者的转诊联动机制，利用医联体、专科联盟等合作模式，强化医院信息化建设，建立各类患者信息库，发展学科建设，开展科学研究与教学培训。通过基层医疗机构逐级转诊、医院派驻专家下基层坐诊及远程会诊等方式，对不同层级患者进行分诊转诊，形成渠道畅通、流程合理、运行高效的双向转诊通道，让基层医疗机构处理不了的急危疑难重症患者能通过绿色通道及时转到上级医院治疗，待病情稳定后顺利转回基层进行康复治疗，这样，让公立医院的优质医疗资源在救治急危重症患者方面发挥更大的作用，基层医疗机构发挥基本医疗服务作用［16-18］。

2.5 强化预算管理，盘活存量资产 医院内部应建立健全全面预算管理制度，以医院战略发展规划和年度计划目标为依据，充分利用预算开展医院内部各类经济资源的分配、使用、控制和考核等各项管理活动，实现全口径、全过程、全员性预算管理。根据区域卫生规划和医疗机构设置规划，利用现有资源，盘活存量资产，加强医院基本建设和大型设备投资项目的论证，强化预算管理，适当控制医院发展规模。利用医院现有资源优势，积极开展服务项目，满足服务需求。建立相关管理制度，规范服务经营行为，努力降低成本，保证医院资产的保值增值，确保医院建设可持续发展，不断提高医院资产利用水平。

2.6 建立科学的医院经济管理绩效评价体系 公立医院要实现公益性目标，提高运行效率与质量，实行科学化、规范化和精细化的经济管理，必须建立一套完善的绩效评价指标体系，将医院医疗质量、预算管理、医药费用控制、内部绩效管理、节能降耗、财务风险控制、综合满意度等管理方面的指标涵盖纳入综合考核内容，并层层分解落实，明确责任部门与责任人，定期进行考核，根据考核结果予以激励约束，引导医院在履行公益性社会责任同时，进一步完善经济管理，将社会效益与经济效益并重，提高患者满意度与员工满意度，不断提高工作绩效。

2.7 积极推进医院财务信息化建设 根据国家对公立医院规范化、精细化管理和内控规范的要求，结合医院财务一体化运营系统建设，优化规范管理流程，完善各环节审批管理，强化预算约束，规范资金管理，提高资金利用效果。在完成诊疗规范和临床路径的基础上，积极开展项目成本和单病种成本核算，进一步提高精细化管理水平，促进管理会计体系建设。

3 结语

新医改的实施是一项服务长远的举措，使公立医院所处的经济环境发生巨大变化，同时也给医院带来了发展的契机和动力。公立医院应顺应改革形势，适应市场经济发展和医改的要求，积极应对市场竞争激烈、取消药品加成、资金压力巨大、补偿机制尚不完善等问题，在充分体现公益性的基础上，采取积极的应对措施与科学的管理策略，不断提高医疗服务质量，提升经营管理水平，努力实现社会效益和经济效益的有效统一，保持医院可持续健康发展。