王自立教授从“胃不和则卧不安”论治不寐经验

田 苗，王建强

1甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050；2会宁县中医医院

王自立教授系首届全国名中医，享受国务院特殊津贴专家，全国老中医药专家学术经验继承指导老师。王自立教授杏林耕耘60余载，遍研中医经典、博采众长，勤于思考、善于总结，擅长诊治脾胃病、肝胆病、妇科病等，尤其对消化系统疑难杂症有极深的造诣，形成了独特的学术思想，提出了“运脾思想”“柔肝思想”及“温阳思想”。笔者跟师学习数年，受益良多，现将老师从“胃不和则卧不安”理论论治不寐病经验介绍如下，与同道分享。

1 对“胃不和则卧不安”的认识

“胃不和则卧不安”见于《素问·逆调论篇》：“不得卧而息有音者，是阳明之逆也。足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也。阳明者，胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也。”《下经》曰：“胃不和则卧不安，此之谓也。”原为阐述胃阳明气逆有喘而不能安卧时所引用的《下经》里的一句经文，后世医家延伸其涵义，认为不仅“逆气不得卧而息有音者”属之，凡因脾胃不和，痰湿、食滞内扰，出现胃气不和，以致寐寝不安者均属之。本型不寐的治疗，当宗《灵枢·邪客》篇以通其道，而去其邪的治疗原则，以针刺配合半夏秫米汤为主治疗［1］。王自立教授认为“胃不和则卧不安”之“胃”，不单指解剖意义上的胃，乃涵盖了现代医学所指脾、胃、肠三方面的功能。如《灵枢·本藏》篇云：“小肠大肠皆属于胃”，由于小肠、大肠在位置上与胃腑紧密相连，在功能上与胃共同完成食物的受纳、腐熟、运化过程。因此，古代胃肠常统称作胃，如《伤寒论·阳明病篇》中所述之“胃家”就有此意［2］。“卧不安”亦不单指夜寐不安，还包括因脾胃肠功能失调而导致患者不适所表现出的坐立不安、不宁之状。

2 “胃不和则卧不安”的机理

胃不和，即指脾胃肠功能不和。胃主受纳、腐熟，脾主运化，脾与胃密切配合，纳运相得，为营卫气血津液等生命物质化生之源。脾气宜升，胃气宜降，脾胃为全身气机升降之枢，脾胃之气一升一降，升降相因，从而保证了“纳”“运”功能的正常。故云：“脾宜升则健，胃宜降则和。”脾为阴脏，喜燥而恶湿；胃为阳腑，喜润而恶燥。脾易湿，得胃阳以制之，使脾不至于湿；胃易燥，得脾阴以制之，使胃不至于燥。脾胃阴阳燥湿相济，两者才能纳运、升降协调。故《临证指南医案·卷二》说：“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安。”而导致脾、胃、肠功能失调的病因多种多样，或因饮食不节，损伤脾胃，如《素问·痹论篇》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤”［3］；或因外受寒、湿等六淫之邪侵袭，导致脾胃运化功能失常；或因精神紧张、思虑过度，七情所伤，肝失疏泄，克脾犯胃；或因用药不当，损伤脾胃以致脾土虚弱；或因他脏之病，经久不愈，损及脾胃。总之，外感、内伤、饮食、七情、劳役，诸多因素均可导致脾、胃、肠功能失调，胃气不和，而形成不寐。至于因脾胃肠功能失调，患者因胃肠道不适症状而出现坐立不安、不宁之状则临床较为多见。

睡眠为人体的一种生命活动形式，与体内阴阳、气血、脏腑等密切相关。腑脏和谐，阴阳调和，气血充盛，气机升降协调，营卫运行有度，则不至于寐不安［4］。《灵枢·营卫生会》篇云：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五藏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端，卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜……其气血盛，肌肉滑，气道通，营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑。”

王自立教授认为胃不和导致卧不安的机理主要为：脾胃居于中州，是人体气机出入升降的中枢，胃以通为用，以降为顺，若其不调，影响营卫之气的运行，以致卫气不能入阴，故目不瞑。营卫二气来源于水谷，为脾胃运化受纳所得之水谷精微，若胃和脾健，化源充足，则神得所养而安寐。同时，脾胃经与心经相通，当脾胃运化功能正常，其所化生气血才能充盈血脉，使心有所主。正如李东垣所云：“心主荣，夫饮食入胃，阳气上行，津液与气入于心”。若脾胃虚弱，气血生化乏源，阴血不足，心神失其所养而夜寐不安。

3 治疗当以和胃为主

王自立教授认为，由胃不和引起的不寐治疗当以“和”为法。调和阴阳是治疗一切疾病的总则。正如《伤寒论》第58条云：“凡病，若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈”［5］。和者阴阳自和也，阴阳交感既济，谐和为用，即“阴平阳秘，精神乃治”。“胃和”即胃的阴阳平衡协调，胃的功能处于正常状态。“胃不和”即胃的阴阳平衡失调，功能处于病理状态。故治疗当以调和脾胃肠功能为主，胃和则阴阳升降有序，寤寐有常，胃和则神有所藏，神藏则寐寤自晓，和胃安神，神安瞑寐乃知。“胃和”则营卫化生有源，营卫和调，人始安寐。

4 典型医案

案 葛某，女，53岁，2013年9月3日初诊。主诉：夜寐差伴上腹部胀满不适1年余。诊见：精神欠佳，疲乏，夜寐差，上腹部胀满不适，口干黏，口气重，纳差，手脚麻木，大便黏，一二日一行。舌淡红体胖苔白腻少津，脉沉微滑。电子胃镜示：萎缩性胃炎伴糜烂；病检示：(胃窦)萎缩性胃炎轻度，肠化轻度，HP(+)。曾多次服用舒乐安定、中草药等均未获效。证属：脾胃虚弱，湿浊中阻。治宜健脾化湿和胃。方用藿朴夏苓汤合平陈汤加减：藿香15 g，厚朴 10 g，半夏 10 g，陈皮 10 g，茯苓 10 g，苍术15 g，炒麦芽15 g，细辛5 g，甘草5 g。7剂，水煎分服，1剂/d。二诊：自述上腹部胀满不适缓解，手脚麻减轻，夜寐好转，余症同前，舌淡胖苔薄腻少津，脉同前。上方重用麦芽至20 g、细辛至10 g，加石菖蒲15 g。继服7剂。三诊：自述上腹部胀满不适明显缓解，口干口黏较前减轻，晨起口气重，轻微耳鸣，大便可，舌脉同前。守上方重用苍术至20 g、厚朴至15 g、麦芽至30 g，加白芥子10 g。继服7剂。四诊：纳食增加，夜寐明显好转，余症均已明显缓解，舌淡胖苔微腻，上方去燥湿之苍术，加白术20 g。继服14剂。随诊诸症皆愈。

按 本案患者虽以失眠为主症，但其病机本质为素体脾虚，运化失常，湿浊中阻，气机升降失常，故其治疗当以化湿为先，健脾为主，正所谓治湿不治脾，非其治也。故以苍术、厚朴、半夏、陈皮、茯苓、麦芽诸药健脾燥湿、理气化湿，藿香芳香化湿，细辛温中以助湿邪之化，使湿去脾健以复其运化之职，故诸症自愈。

5 总结

李东垣在《脾胃论》中谈到心神与脾胃的关系时指出：若心生凝滞，七神离形，而脉中唯有火矣。善治斯疾者，惟有调和脾胃，使心无凝滞……则慧然如无病矣，盖胃中元气得舒伸故也。这对从脾胃论治失眠等病证奠定了理论基础［6-7］。王自立教授博采众家之长，结合自己多年临床经验，认为脾胃健运则升降和，升降和则心神安，故调和脾胃可使心神安宁。此外，王自立教授在治疗失眠患者时，除辨证用药之外，时常关注患者的情绪、生活起居等影响睡眠的因素，从多方面着手帮助患者治疗疾患。