自我健康管理教育在膝骨性关节炎防治中的运用

金成强，殷红光，黄 敏，冯晓芬，吴 华

甘肃省第二人民医院，甘肃 兰州 730000

谈起健康，大家首先会想到医院、医学研究及预防机构，但随着民众日益增长的疾病防治需求，单纯依靠医疗机构已远远不够，需要有更多的模式、手段来完善和补充，慢性病自我管理就成为其重要措施之一。此项目在国外早已开展，并取得了较好的效果［1］。目前国内研究主要集中在高血压、糖尿病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺疾病等方面，也证实这一措施能够有效改善患者健康结局和生活质量，减少卫生服务消费［2］。膝骨性关节炎患者自我健康管理，是指在专业人员的指导下，通过一系列的健康教育手段，向患者传达自我管理的知识与技能，旨在通过对患者自身密切相关的饮食、运动及生活方式等方面的干预，最大限度的降低危险因素对膝骨性关节炎病情控制的影响，同时提高患者对疾病的认知，增强其依从性和疾病管理的自我效能，其核心理念是强调患者在膝骨性关节炎日常管理中的作用，提高患者自我管理疾病的能力［3］，从而达到预防和控制该疾病，提高患者健康水平的目的。

1 自我健康管理教育内容

1.1 专业讲解，提高意识 由专业医生尽量通俗易懂的讲解骨关节炎的概念、发病原因、机制、治疗和预后，使患者对疾病有一定的了解，增强患者自我管理疾病的意识。

1.2 调节饮食，控制体质量 膝骨性关节炎多为老年人，而绝经期妇女，随着雌激素的下降，钙的丢失，患病率相对较高；所以应进食易消化且富有营养的食物，如木耳、瘦肉、鱼、糙米、全麦食物、新鲜蔬菜、水果等高钙、富含维生素D的食品；少饮用可乐等碳酸饮料；控制或禁止高脂食物的摄入；因缺钙、维生素缺乏、体质量指数的增加、局部脂肪含量的升高均为诱发或导致患者病情加重的重要因素。

1.3 保护关节，减少磨损 1)避免在崎岖不平的道路上行走；避免负重步行；避免久行、久站，确需久行时可适当佩带护膝、拄拐给予保护；避免突然蹲、跪、踢、蹬、跑、跳等动作［4］；避免长时间穿高跟鞋；避免坐低矮的板凳；避免长期盘腿与跪姿。2)尽量减少上下楼梯、登山等运动；尽量使用座便器，减少蹲起次数；尽量缩短广场舞等运动时间，减少关节磨损。3)防寒保暖，及时增减衣物，多晒太阳，常用热水及中药泡脚或局部热敷。

1.4 科学锻炼，适度运动 1)股四头肌肌力练习。A直腿抬高练习：平卧，伸膝，下肢抬高约与床面呈20°，踝关节尽量背伸，持续片刻，放下，反复10次为1组，每天练3组。B绷腿练习：坐位、卧位均可，膝关节伸直用力绷紧大腿前方肌肉，踝关节背伸、屈曲片刻，放松，反复10次为1组，每天练3组。C足踝负重伸膝练习：坐位，曲膝，将沙袋固定在踝关节(重量从0.5 kg逐渐加大到2 kg)，伸直膝关节，持续片刻，放松，反复10次为1组，每天练3组。2)膝关节活动度练习。A推髌骨练习：双手捏住髌骨做上、下、内、外、四个方向的活动，每次活动5分钟，每天活动3次。B压髌骨练习：坐在床上，患肢平伸，双手叠加置于髌骨，缓慢用力下压膝关节，静置10秒再放松，10次为1组，每天3组。C伸膝练习：由患者或家人用双手托住腘窝将膝关节向上提拉，从而使膝关节屈膝，松手后缓慢伸直膝关节，每次活动5分钟，每天活动3次。D曲膝练习：患者俯卧位，用宽布带或松紧带兜住足背，患者自己将患侧下肢足部拉向臀部，使膝关节屈曲。每次将膝关节屈曲到最大程度，使患者膝关节有酸痛感，保持1分钟左右，10次为1组，每天3组。通过自我力量与活动度的练习，可保持膝关节功能，增加膝关节的稳定性［5］。注意：以上运动要根据患者自身年龄、体质、病情及动作的难易程度，选择适合自己的项目，必要时需要家人帮助完成，既要避免膝关节过度疲劳，又要进行适当的功能锻炼，循序渐进，不可急功近利，造成不必要的损伤。

1.5 自我按摩，舒筋通络 1)放松揉髌：患肢伸直放松，双手叠加置于膝关节上，顺时针、逆时针各揉10次为1组，每天3组。2)点按穴位和痛点：可用拇指点按双侧内外膝眼、血海、鹤顶、梁丘、阳陵泉等穴位及痛点，继而拿捏膝周软组织，每次5分钟，每天3次。3)拍打膝周：坐位，屈膝，双足平放在地板上，放松双腿，双手半握拳，在膝周轻轻拍打，可上下延伸至大小腿拍打，每次5分钟，每天3次。按摩手法可松解股四头肌和关节粘连，缓解或消除局部疼痛，增强膝关节的伸屈活动与负荷能力，恢复膝关节的应力和张力平衡［6］。

1.6 调节心态，舒畅情志 中医学认为“肝主疏泄”“肝主筋”“肝藏血”“筋为骨用”，是指肝具有保持全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁的作用；筋膜附于骨而聚于关节，是联结关节、肌肉，专司运动的组织。而“肝主筋、藏血”，指全身筋膜的弛张收缩活动与肝有关，肝的血液充盈，筋膜得养，功能才能正常，依据“筋病理论”［7］，只有使筋力强健，才能保持关节功能活动，反之，可引起肢体运动不利，关节活动障碍等症，而保持良好的情绪才能使肝气舒畅，肝血充盈，所以教育患者克服抑郁、紧张、恐惧等不良情绪，减轻思想负担，消除顾虑，建立积极乐观的心态，增加生活乐趣，增强社会交往能力，这样才有利于疾病的康复。

2 自我健康管理教育方式

2.1 医生面授 1)专科医生每天面对大量的膝骨关节炎患者，不应只注重给予患者相关药物及技术的治疗，也要尽可能对其进行此病相关知识的介绍，在诊室里配合发放宣传册及候诊区张贴宣传挂图等方法，对患者进行疾病的自我管理教育；对住院患者可采取多媒体授课、集体讲座，示范操作等方式普及相关知识。作为住院治疗的一部分，使患者积极主动的参与疾病整个治疗的过程。2)通过对基层卫生人员相关知识的培训，组织辖区内患者进行宣讲，或利用入户调查及走访机会，发现并依据此类患者病情的不同程度、身体状况给予个体化的指导，调动患者自我康复的积极性、主动性。另外，社区卫生服务机构应充分发挥家庭医生制服务的优势，将膝骨性关节炎中医健康管理纳入基本公共卫生服务管理，从而为患者提供高效便捷的服务。

2.2 患者学习 鼓励有条件的患者主动从电视、广播等养生类节目中汲取相关知识。目前健康服务类节目及报刊较多，医生可向患者推荐收听、收看相关内容，让其进行自我学习，变医生被动治疗为患者主动参与，既提高了防治疗效，也从一定程度上减轻了临床医生的负担。

2.3 医患互动 利用电话随访、网络咨询、微信传播等科技手段，及时将有用的相关知识在患者间相互推送传播；定期召开病友会，加强医生与患者、患者与患者之间的交流及探讨，听取反馈，给予具体指导，医患联手共同面对这一顽疾。

3 自我健康管理教育的意义

膝骨性关节炎是老年人的多发病，它以关节疼痛为首发症状，以肿胀、积液、膝软、交锁、关节功能障碍、关节畸形，直至丧失劳动能力为主要特征。该病严重影响患者的生活质量，已成为70岁后老年人丧失劳动力的主要原因，仅次于心血管疾病，虽然此病高发、后果严重。人们对它的认识远没有心血管病深刻，不知如何保护关节，治疗与康复相比，患者更倾向于治疗。目前的治疗方法如服用非甾体类抗炎药、氨基糖药物，关节腔注射透明质酸，理疗、中药、针灸、针刀等手段，也只能控制症状，对病情严重者疗效更有限；手术治疗，又面临着患者的身体状况与经济承受能力等诸多问题。大多数膝骨性关节炎患者缺乏防治疾病的有关知识，过度依赖医疗手段，不能正确认识通过自身防治来延缓疾病的发展和促进疾病的康复，忽略了自我康复的能力。如股四头肌萎缩是膝关节炎最常见的临床征象，患肢肌力减弱，继而出现关节疼痛、活动受限，所以增强肌力，提高膝关节的稳定性是治疗膝骨性关节炎的关键之一［8］。而增强肌力是医护人员不能替代患者完成的，就需要患者主动锻炼，定期随访或复查。

据统计目前全世界大约有1.9亿多膝关节骨性关节炎患者，40岁以下人群中的发病率约为5%，而60～75岁人群的发病率高于5O%，75岁以上人群发病率高达80%。60岁以上，几乎100%的人群有膝关节退变的组织学表现，60%～80%可见退行性骨关节炎的X线征象，其中20%有疼痛和活动受限。我国已经逐渐步入老龄化社会，老年人口系数不断攀升，截至2014年已接近2亿，预计2050年全世界老年人口将达20.2亿，而我国将达到4.8亿，几乎占全球老年人口的25%，是世界上老年人口最多的国家。而该病作为中老年人群中最常见的关节疾病，有一定的致残率［9］，加上肥胖症、糖尿病等患者人数的不断增加，由此引发的膝关节超负荷承重及不科学锻炼而使此类患者呈爆发式增长。面对如此庞大的患者群体，无论是政府的医保投入，还是医疗机构的接诊能力，都将会面临巨大的压力，这不仅仅是简单的医疗问题，而成为重大的公共卫生学问题［10］。面对如此严峻的形式，自我健康管理不啻为一种有效可行的措施之一。

《黄帝内经》载：“上工治未病”，体现了防重于治的理念。“治未病”思想是中医学在预防治疗方面的特色和精髓，是几千年中医文化的结晶，体现了中医在疾病防治和养身保健方面得天独厚的优势，对疾病的预防、诊断和治疗具有重要意义，该思想形成了包含未病先防、已病早治、既病防变、愈后防复等多方面的内容，而这些内容恰恰符合膝骨关节炎的早期预防及干预，以及依据病变发展的不同分期，采取相应的中西医治疗及康复措施，控制疾病的进展，保护膝关节功能，提高生活质量，不断提高老年人的自我保健意识［11-12］。在当前疾病模式由疾病医学向健康医学转变的趋势下，医学的发展也随之转变，而中医“治未病”思想符合了这一要求［13-15］。

综上所述，自我健康管理教育已经成为对膝骨关节炎患者疾病防治的重要部分，无论医生还是患者都应该从思想上给予足够的重视，积极行动起来，采取科学合理的方式，整合有限的医疗资源，提升患者在疾病康复中的主动性，医患合作，预防疾病的发生，共同面对疾病的困扰，延缓病程的进展，加快疾病的康复，改善患者的生活质量，提升国民的健康水平。