何迎春从郁辨治焦虑症经验介绍

惠扬 指导：何迎春

1.浙江中医药大学附属广兴医院，浙江 杭州 310053；2.杭州市中医院，浙江 杭州 310007

焦虑症又称焦虑性神经症，是一种以持续性紧张、恐惧、担心等焦虑情绪为主要特征，常伴有显著的自主神经功能紊乱症状(如：心悸、胸闷、咽部阻塞感和室息感、全身麻木，多汗、头昏、震颤等)，分为慢性焦虑和急性焦虑(即惊恐发作)两种表现形式的神经病症[1～2]。如今，快节奏的生活方式、复杂的人际关系及沉重的经济负担，使患有焦虑症的人群呈逐年上升的趋势。何迎春教授为杭州市中医院主任中医师，中华中医药学会内科分会委员，第二批全国优秀中医临床研修人才，国医大师朱良春学术继承人，在深研《内经》《伤寒杂病论》等古今医家相关论著的基础上，结合自己三十余年临证经验，在治疗焦虑症方面，积累了丰富的经验。何教授认为，焦虑症可从“郁”着手，以心、肝、脾为重，治法以疏肝解郁、清心化痰、调和营卫、健脾养心为主，同时注重脏腑兼顾、未病先防，方药圆机活法，自出机杼，临床疗效显著。现将其治疗焦虑症的经验浅析如下。

1 病因病机

中医古籍中虽无明确记载焦虑症之病名，但有关情志致病的病因病机及治法方药却已有详细阐述[3～4]。何教授在深析焦虑症的病因和临床症状后，认为此病可归属于中医郁证范畴。确实，通过临床上大量的病例观察，焦虑症患者常伴有郁郁寡欢、焦虑烦躁、精神恍惚、心悸易惊、胸脘痞闷、纳差便溏、四肢麻木等郁征；而“郁”之病人，大多数都会朝焦虑症方向发展。现代人工作压力大，生活节奏快，易情志不畅，致肝失调达，气机郁滞；易饮食不节，致脾失健运，痰郁热扰；易日夜颠倒，致阴阳交互失常，营卫失和。故何教授以“郁”立论，将临床上所见的焦虑症病人大致分为肝气郁结型、痰郁热扰型、营卫失和型。

2 辨证论治

2.1 肝气郁结证 何教授认为，诸郁之起，多以气郁为先[5]，如《医方论》方解中说：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有？”肝气郁结型焦虑症患者多证见情绪波动易怒，烦躁，胸胁胀满，痛无定处，或脘闷嗳气，不思饮食，大便溏结不调，舌淡红或红、苔白腻，脉弦细。针对此类患者，何教授常以疏肝解郁为首要，多以柴胡疏肝散合逍遥汤加减治之[6～7]。若兼见烦躁抑郁难眠者，予合欢皮、珍珠母为对，以解郁安神；若见情绪易怒，口苦而干，此为气郁化火，可加用牡丹皮、栀子以清肝泻火。此外，何教授还注重脾胃，常以炒麦芽、紫苏梗为对，健脾护胃并防药伤中。

例1：王某，女，48岁，2017年10月15日初诊。确诊焦虑症半年余，平素急躁易怒，怒后胸闷，双手颤抖不已，心烦口苦，口眼干涩，双侧胁肋部轻度疼痛，食欲不振，食后腹胀明显，入睡困难，常辗转难眠，大便溏结无常，舌红苔厚，脉弦大。视之诸证，属肝气郁结，肝脾不调，投以柴胡疏肝散合逍遥散加减，处方：当归、柴胡、白术各15 g，白芍、茯苓、鸡血藤各20 g，大枣、川芎各10 g，龙骨、牡蛎各30 g，薄荷、炙甘草各6 g，生姜3 g。7剂，水煎服，每天1剂。2017年10月22日二诊：患者情绪已能自控，双手颤抖较前减轻，余症皆减，现诉大便仍偏干，时而心中懊侬，前方去柴胡，加用焦山栀、淡豆豉各10 g，牛蒡子30 g，紫苏梗20 g，郁金15 g，继服7剂。2017年10月29日三诊：余症已失，予前方加减7剂巩固疗效。

按：该患者郁怒伤肝，肝气不疏，郁结于胸而致胸闷不畅；肝郁化火，煽动内风，风阳侵扰筋脉而见双手颤抖。加之食后腹胀，大便溏结无常，证属肝气郁结，肝脾不调，治当疏肝解郁，调和肝脾，以柴胡疏肝散合逍遥汤加减，全方诸药合用，使肝郁得疏，脾气得复，肝脾同治。二诊时，患者症状皆轻，但仍感心中懊侬，此为郁滞日久，心神失养所致，遂加用焦山栀、淡豆豉、郁金等，佐以清虚热，除烦安神。

2.2 痰郁热扰证 何教授认为，百病皆有痰作祟，痰之生也，多由于脾。强调痰涉病之广以及脾胃之重。如张秉成在其《成方便读》中云：“土不达则痰涎易生，痰为百病之母，所虚之处，即受邪之处，故有惊悸之状”。痰郁热扰型焦虑症患者证见胸闷烦躁，多梦易惊，口苦而干，大便秘结，又或感如鲠在喉，舌红、苔黄腻，脉弦滑。此类病人或饮食不节，损害脾胃，脾失健运；或情志失度，肝失疏泄，木郁土壅，以致津气凝滞为痰，痰郁化火，停于上焦，扰动心神所致。何教授治疗此类患者常以黄连温胆汤加减治之[8～9]。若兼见便秘者，常用牛蒡子、槟榔为对，以泻热通便；若见舌苔白腻，属痰湿偏盛，内热不著，常用泽兰、佩兰为对，以利水渗湿，清热解郁。

例2：张某，女，35岁，2017年7月5日至门诊就诊。确诊焦虑症1年余，患者平素急躁、遇事紧张，喜食肥甘厚腻生鲜之品，长年口舌生疮。现症见：疲乏，胸闷烦躁，夜间多梦易惊醒，伴烦热，睡醒后自觉汗出，尚能维持5～6小时睡眠，纳呆，食后嗳气，便干，舌红、苔黄腻，脉滑数。证属痰郁热扰，心神失宁。予黄连温胆汤加减，处方：制半夏30 g，炒枳实、川芎各15 g，陈皮、炒竹茹、胆南星各10 g，茯神、牛蒡子各20 g，黄连、五味子各6 g。7剂，水煎服，每天1剂。2017年7月12日二诊：患者胸闷大减，夜间烦热较前好转，饮食渐增，大便畅通，口舌生疮次数亦减少，诉仍梦多，偶有烦躁，守上方加淮小麦、珍珠母各30 g，炙甘草10 g，红枣20 g，合欢皮15 g，继服7剂。2017年7月19日三诊：余证若失，以前方加减14剂善后巩固。

按：该患者平素急躁，喜食肥甘之品，终使脾胃受损，津液运化失司，痰湿内郁，久而化火，证属痰郁热扰。此案首诊用黄连温胆汤治之，以除痰热实邪为先。二诊时，患者邪已去之大半，辨为心脾亏虚，心神失养，遂以养心安神健脾为主，佐以祛邪，予合甘麦大枣汤调补心脾，养心安神。

2.3 营卫失和证 何教授认为，今之众人，由于工作与家庭的双重压力，苦不堪言，常终夜不寝，久之阴阳交互失常，多证见时而淡漠，时而亢奋，夜间常自感烦热，伴汗出，或四肢麻木，或心慌胸闷，舌淡红、苔薄白，脉弦大无力。此为营卫失和，于内心神不宁，于外腠理失和。如《内经》云：“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起……”，卫气不能共营气而行，阳郁于表，阳气满则阳跷盛，故心神受扰不宁，可见入睡困难、辗转难眠；营卫失和，则腠理开合失司，故见盗汗、四肢麻木。对于此证，何教授常以桂枝加龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤治之[10～11]。若夜间汗出明显，可重用白芍敛阴，轻用桂枝、生姜防辛温太过以伤阴；兼见四肢麻木，常用鸡血藤、黄芪为对，以养血通络；若兼有虚烦乏力，常用十大功劳叶、仙鹤草为对，以清热补虚；若见夜寐不宁，心中多思虑，舌尖红，常予交泰丸治之，效果甚佳。

例3：孙某，女，26岁，2018年2月10日就诊。焦虑症患者，患者平素常通宵达旦工作，每天睡眠4～5小时，喜咖啡、冷饮等食物。现症见：心神不宁，时而多疑易惊，悲忧善哭，时而烦躁易怒，打人摔物，夜寐常感全身麻木，四肢无力，纳差，小便频数，大便干，舌淡、苔白腻，脉濡数。证属营卫不和，阴不敛阳，治宜调和营卫，投以桂枝加龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤加减，处方：半夏、白芍、茯苓、牛蒡子、槟榔各20 g，酸枣仁、合欢皮各15 g，桂枝、川芎、大枣各10 g，磁石、珍珠母各30 g，知母6 g。7剂，水煎服，每天1剂。2018年2月17日二诊：患者喜怒无常、全身麻木情况明显减少，余症皆减，守上方继服7剂。

按：患者常秉烛达旦工作，日久即感情绪失常无法控制，与人交往亦多不和，胸闷，全身感麻木，夜寐烦热汗出，证当属营卫失调证，方用桂枝加龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤，桂枝汤着重调和营卫，酸枣仁汤清热除烦、调整气机。何教授在方药治疗的同时，又加之心理疏导，劝其“恬淡虚无，少思寡欲，不妄作劳”，保持心情舒畅。双管齐下，遂获良效。