基于白虎加人参汤探讨一证多因的内涵与意义

陈关征，郑志攀

1.洛阳市第一中医院，河南 洛阳 471000；2.南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210029

一证多因是指同一种证可以由不同的病因或病理因素通过某些相同的病理环节转变所引起的临床现象。这里的“证”是指同一种证型，而“因”是指引起疾病的初始病因或病理因素(即第二病因)。虽然这种现象在临床上并不少见，但因为中医学最重视证，甚至当前有以证候取代证的倾向，这种情况非常容易被忽略。当前尚未见到与一证多因相关的理论探讨和研究。从病机角度来看，不同的病因或病理因素(两者以下合称为病因)为什么会引起同样的证型？这个问题具有深刻的内涵和重要的诊疗意义，值得深入分析和探讨。现就以白虎加人参汤为例初步探讨一证多因的内涵和意义。

1 白虎加人参汤经典条文与分析

白虎加人参汤源于《伤寒杂病论》，如《伤寒论》的第26条：“服桂枝汤，大汗后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”该方不但用于治疗伤寒变证，也是后世温病学经常应用的经典方剂。根据《伤寒杂病论》和《温病条辨》的相关论述，虽然伤寒和温病使用白虎加人参汤均以清热、益气、生津为治疗方法[1]，但是其发病过程却有很大的区别。其区别主要体现在以下几个方面。

1.1 病因不同 在《伤寒论》中使用的白虎加人参汤，其初始病因以风寒之邪为主，如《伤寒论》第168条言：“伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”《金匮要略》则提及“中暑”，如《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》提到：“太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。”而在《温病条辨》中其病理因素为温邪或暑邪，如《温病条辨·上焦篇·八》条文：“太阴温病，脉浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇者，白虎加人参汤主之；脉若散大者，急用之，倍人参。”由经典条文可见，其病因不外风寒之邪、温邪、暑邪，其中温邪和暑邪均为热邪。虽然寒热之邪性质截然相反，但最终的证候和治疗方法却基本一致。

1.2 病机转变不同 对于温病，人体感受热邪，由表入里，导致白虎加人参汤证；对于伤寒，也可由表入里，也有直中之可能，引起的病证却是热证。如《伤寒论》169条所说：“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”

1.3 误治 误治导致的不良影响其实也干扰了疾病的传变方式。如《伤寒论》第26条和168条分别是感受风寒之邪后，误汗、误吐、误下均导致了疾病性质发生了转变。而《温病条辨》的中焦篇第十三条“下后……脉浮洪者，白虎汤主之；脉洪而芤者，白虎加人参汤主之”，则描述了下后引起的病位变化。

从上述三个不同之处来看，证型的确立不能以最初的病因做为衡量标准，同时要重视病机转变和最终结果。其中对病机转变的分析最为重要。正如国医大师周仲瑛教授[2]所言：“审证求因的实质当为审证求机。”

2 一证多因的内涵

第一，多因是指多重病因，既可以是单个病因，也可以是多个病因。多个病因既可以是复合病因，也可以是兼夹病因。参考国医大师周仲瑛教授对复合病机和兼夹病机的解释。所谓复合病因，是不同病因的相互兼夹、转化，具有因果关系，形成两种及两种以上的病因；兼夹病因是不同病因同时存在，但其间并无因果联系[3]。第二，所谓的一证指具体的证型。在治疗方面体现在针对该证的具体治法，治法进一步体现为对应的方药，可以是多个类似方剂。第三，一证和多因之间的关键环节是病机转变。按照常理，每种病因所引起的具体病证应当相同，但是对于病因作用于人体所引起的病理变化最终导致相同的病证，其最终环节必然有类似之处。正如张介宾提出的：“机者，要也，变也，病变所由出也。”

3 一证多因的研究意义

3.1 一证多因重在病机 一证多因是一种临床现象，但导致这种现象的本质其实是病机的变化。各种不同的因素作用人体引起相同或类似的病证，主要原因是病机的转变。因此对病机的探讨应当是重中之重。现代医学为了理解和研究中医疗效的作用机制，有学者运用黑箱理论来进行比喻体内的生理和病理变化。而从中医理论的角度而言，无论是中医的作用机制，还是疾病的发生、发展均离不开病机的动态演变和转化。因此解释一证多因这个现象，同样离不开对病机的分析和探讨。这是因为病机将病因和疾病证型有机的结合了起来，因此研究其机理必然要从病机着手。

3.2 病机转变的深入分析可以提高中医辨治水平 病机是引起证候的原因。病机是原因，证候是结果。病机的变化决定了证候的变化，因此抓住病机就抓住了辨治疾病的主动权，对临证组方用药具有指向性。据此，也有一些问题需要进一步分析和讨论。例如寒从热化或寒从湿化的问题。一般中医学理论认为，寒从热化是因为寒邪作用于热性体质的患者，故会热化，作用于湿性体质的人会湿化。这些观点虽然可以解释这些现象，但是从临床实践来看，这种转化和体质未必具有明显的一致性。因此，体质仅仅可能是从化的一个方面，很可能存在其他影响因素。是否存在其他从化条件？具体的病因、从化病位和从化时机是否会对这个过程产生影响？基于这些问题若得出进一步的实质成果，有可能进一步提高中医学理论水平和辨治水平。

3.3 有助于揭开证的本质 病机转变关键环节的研究将有助于提高现代医学对中医证候的深入理解，也是打开中医学“神秘面纱”的一个关键环节。按照中医学理论，一种性质的病因一般形成同样性质的病证，但是与之性质不同的病因缘何也会引起相同的病证是最有研究价值的。各类不同因素作用人体到最终病证的出现必然引起了人体的病理变化，这种变化可能是多环节、多层次、多角度的，但是最终引起相同病证的前一阶段应当是相同或类似的。因此一证多因的病机研究可以分为三个阶段或环节：第一是病理因素最初作用人体后引起病机变化机理；第二是向相同证型转化时病机变化的机理；第三是结局病证所对应的机理。第二个环节是一证多因研究的核心。这个环节是由异到同的转变过程，其机制无论对现代医学的研究还是中医理论的研究均具有重要的价值和意义。当前，分子生物学、系统生物学以及蛋白质组学发展突飞猛进，利用相关技术来研究和揭示其详细机理也成为可能[4～6]。一证多因可以为其提供有利的切入点。

4 临证启示

4.1 病因仅是识别病机的一个方面 “审证求因”到“审证求机”需要对病情的全面掌握和分析。如病情变化的诱因、情志刺激、病理阶段、具体证候、关键主症、治疗反应等均是重要诊断资料。这些因素的干扰，或多或少会影响病理因素对人体的作用，当条件成熟，则会导致病证性质的转变。因此审证求机不能仅仅局限于对病理因素的研判，还要综合其他诊断资料，分析其相互作用关系，方能完整、准确的进行诊断。

4.2 病机是证候变化的原因 每种证候的病理基础都是该病病机变化引起的。因此，不可将两者的主次关系和先后关系混淆，否则必然会影响中医的辨治水平。病机的变化是证候变化的原因，因此中医治疗的实质也是对病机的干预，并达到人体阴阳平衡的理想状态。

4.3 重视一证多因的病机转变 一证多因现象的本质是病机的转变。因此每种疾病的病机也是始终动态变化的，只是其变化的程度有所不同。病位、病性等方面的变化往往对诊疗产生的影响很大，因此应时时注意这种转变的出现。如果对疾病的病机认识足够深入，有时疾病的变化过程是可以预见的。

4.4 重视一因多证的病机转变 一证多因是临床常见的现象，但是一种病因导致多种病证的情况也同样多见，这种情况叫做一因多证。一证多因重点强调的是引起相同病证时的病理机理的关键环节。而一因多证则强调一种病理因素导致多种病证的机理所在。两者的实质均是病机转变，只是角度不一样。

5 结语

一证多因是中医诊疗过程中常见的临床现象，具有其自身的理论内涵，进一步深入研究也有重要的理论价值和临床意义。周仲瑛教授认为从病机为核心开展辨证论治方法研究具有重要意义，构建中医病机辨证新体系是临床的要求[7～8]。因此，一证多因或许可以成为其中的一个研究方向。从中医理论的角度而言，病机变化是产生这种现象的原因。因此，病机分析是解释一证多因的重要途径，需要深入分析和探讨。这或许也是提高中医精细化辨证水平的一条有效途径。