节育环膀胱异位3例报道

诸 明，邵剑锋，周德琪（无锡市人民医院泌尿外科，江苏214023）

女性节育环异位至腹腔并非少见，但异位至膀胱罕见。本院自2015年12月至2017年2月共收治3例节育环膀胱异位的患者，经手术治疗后均取得满意的疗效，但还是给患者带来了身心和经济上的损害。结合文献复习，希望能减少或预防节育环的异位或出现异位后能尽早处理以避免更进一步的损害。现将收治病例情况报道如下。

1 临床资料

患者1，31岁，因“尿频3月余”于2015年12月10日收住入院。门诊查B超示“膀胱内强回声，大小约24 mm，异物可能”，CT示“膀胱前壁金属异物（跨膀胱壁）”。入院后予膀胱镜检查示“膀胱前壁近顶部处异物，外露部分呈鱼钩状，表面尿垢沉积，部分位于肌层内，余未及异常”，膀胱镜下未能取出；遂改行开放手术切开膀胱前壁将异物取出，见异物已破裂成两部分，大部分位于肌层，仅少部分突入膀胱，将两部分拼凑后疑似“宫形环”。患者术后恢复良好。

患者2，33岁，因“无痛性肉眼血尿1月余”于2016年4月25日收住入院。外院初始诊断为“尿路感染”，经治疗后无改善，予查B超示“膀胱内见节育环”，CT示“膀胱上壁旁高密度影，节育环可能”。入院后予膀胱镜检查示：“膀胱后壁右侧近顶部处一金属样异物，大部分位于肌层内，余未及异常”，改行开放手术切开膀胱壁将异物完整取出，为“母体乐花式环”。患者术后恢复良好。

患者3，40岁，因“尿频、尿急、尿痛伴尿色浑浊半月余”于2017年2月3日收住入院。外院予B超检查示“膀胱内高回声，考虑异物”，KUB平片示“骶骨及盆腔右侧区域条片状高密度影”，CT示“膀胱异物，节育环可能”。入院后予膀胱镜检查示“膀胱内节育环，表面尿垢沉积，冲水后可活动，膀胱三角区偏左侧顶部区黏膜溃疡样改变，已近愈合，约1.0 cm×1.0 cm大小，余未及异常”，膀胱镜下以异物钳将环取出完整，为“母体乐花式环”。患者术后恢复良好。

2 讨 论

膀胱异物以男性患者常见，且多为人为因素经尿道将异物塞入膀胱；女性少见，近段时间本院收治3例患者均为节育环异位所致。

节育环又称宫内节育器（IUD），是一种放置在子宫腔内的节育避孕装置，对全身的干扰较少，作用于局部，取出后不会影响生育，具有安全、有效、可逆、简便、经济等优点，是最常用的节育器之一。但由于很多女性放置时间长，容易出现一些并发症，而异位就是其中一种较为严重的并发症，可导致避孕失败、出血、疼痛、脏器损伤及取器失败等。世界卫生组织（WHO）1998年度报告显示，亚洲使用IUD的已婚妇女占全世界使用者的75%，但1/2 500～1/3 000节育环可出现异位。掌握导致节育环异位的原因是预防及减少节育环异位的基础。

导致节育环异位的原因：（1）施术者操作技术不熟练，对子宫位置、大小判断不准确，探针或放置器进宫腔时方向错误；或手术操作粗暴，用力过猛，在弯曲部位遇阻力未加注意，仍强行通过，而致置器时宫壁损伤、穿孔，产生节育环异位[1]。（2）绝经期、哺乳期、子宫有瘢痕史者、长期服避孕药等容易导致术时穿孔造成节育环异位。哺乳时因可引起子宫收缩，放置节育环较易引起节育环嵌入子宫肌层；瘢痕子宫放置节育环时，由于子宫内切口处结缔组织缺乏弹力，瘢痕组织容易损伤，稍有不慎即可造成节育环异位；女性进入围绝经期，子宫开始萎缩，宫腔缩小，可致节育环变形嵌入子宫肌层，绝经时间越长，生殖器萎缩越严重，节育环嵌顿发生率越高[2]。（3）流产或足月产后立即置器，因宫腔有创面加之子宫收缩，易致节育环嵌顿[3]。（4）子宫大小与节育环不相适应，宫腔大放置小号节育环会造成环体下移，宫腔小放置大号节育环可引起子宫收缩，节育环下移、嵌顿。（5）节育环与宫腔形状不相符、不适应[4]。T形节育环下移，变形，其横臂的两端不同程度地插入内膜甚至肌层；环形节育环接头处脱结或质量不佳而断裂，断端锐利部分容易嵌入肌层；芙蓉节育环（母体乐节育环）均发现有双臂变形、嵌顿情况。异位的节育环与膀胱壁接触致炎性粘连，造成膀胱壁糜烂、破溃而使节育环进入膀胱。

节育环异位的诊断相对简单，腹部X线片在金属节育器的诊断上效果非常显著，但是无法对节育器进行定位；CT检查在节育器宫外异位的检查中准确率更高一些，效果优于B超检查。

对于节育环异位的处理，无论有无症状，一经发现应尽早取出。总的原则就是在移出节育环的同时，要避免感染和损伤邻近脏器。内窥镜治疗是首选，也可采用外科手术和腹腔镜手术[5⁃6]。内窥镜治疗较外科开放手术损伤小，恢复快，但本组2例患者节育环均嵌于膀胱壁内，部分位于膀胱腔内，经尿道强行取出易加重膀胱壁损伤至穿孔，甚至膀胱子宫阴道瘘形成。故应根据患者的节育环位置采取个性化的治疗方案，避免邻近脏器的损伤和术后并发症的发生。

节育环异位的预防：建议置环的时间延迟至产后3个月后较为安全。计生人员在术前应严格掌握放置节育环的指征；术中应严格操作规范；术后密切随访，至少每3个月行B超或X线检查节育环的位置。发现异常情况，如流血、血尿、腹痛等不适症状及置环后避孕失败而妊娠者，应及时诊治，以避免延误诊治导致严重并发症，给患者造成巨大痛苦。

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