松散型医联体双向转诊的现状及思考

李小芳，潘云龙，王永祥

（1江苏省苏北人民医院医务部；2院长室，江苏 扬州 225001）

医疗联合体（以下简称“医联体”）是指一定区域内不同类型、层级的公立医疗机构共同组成一个协作联盟或组建医疗集团，其目的是为了发挥大医院对基层医疗卫生机构的支持作用，在区域内实现医疗资源共享、医疗信息互联、医疗服务同质，优化卫生资源的配置，使病人能在医联体内部进行合理的流动，做到社区首诊、分级医疗、双向转诊［1］。医联体根据紧密程度可分为一体型、紧密型、半紧密型、松散型［2］。2005年，为提升区域内医院管理水平、人才技术能力和病人满意度，由市政府主导，我院牵头，联合区域内2家县级医疗机构、10家区域医疗卫生中心建设成立了医联体。

1 医联体基本情况

扬州市常住人口460万人，户籍人口390万人。我院为辖区内一家三甲综合医院，开放床位2 300张。医院与医联体内成员单位签订合作协议，市政府给予经济补助，以紧密协作为主题，技术为纽带，人才为核心，通过人才资源共享、信息资源共享和医疗设备资源共享，实现医联体内部整体提升。

2 医联体运行模式

医联体成员单位间实行协议式管理体制。医联体成立理事会，设立医联体办公室，负责每月人员安排、工作量统计、转诊会诊协调、征求意见、牵头召开工作座谈会等。通过我院临床医护专家至成员单位门诊及查房、对口支援活动、大型检查和特殊检验检查绿色通道等，实施双向转诊、疑难危重病人会诊、专业技术人员业务培训、义诊及健康教育讲座。我院仅派遣管理人员协助成员单位管理，无对成员单位人、财、物管理的决策权，医联体为完全松散型。

3 医联体双向转诊工作

双向转诊是指医疗机构根据病人的病情需要而进行的上下级医院间、专科医院间或综合医院与专科医院间的转院诊治过程［3-4］。医联体内开辟转诊就诊绿色通道，建立双向转诊规范和程序，病人持成员单位开具的双向转诊单至我院“转诊病人挂号收费专用窗口”登记，对接上转工作。住院病人同意下转，我院医生通过系统提交下转申请，办公室负责联系成员单位，对接完成下转工作。据统计，2015年，集团内完成上转病人107例，下转96例，双向转诊工作开展并不理想。针对此现状，办公室邀请成员单位分管医疗院长、医务科长、临床一线医护人员、转诊病人及病人家属召开讨论会，就医联体内双向转诊现状原因分析及下一步工作思路展开头脑风暴。

4 松散型医联体双向转诊现状分析

4.1 上级医疗机构

我国现行的医疗体制，政府补偿不到位，医疗机构用市场运作模式经营管理医院，公立医疗机构公益性淡化。上级医疗机构对下转工作持不积极态度，是双向转诊工作不理想的原因之一。同时，部分医务人员不熟悉下转流程及优惠政策，对病人宣传不到位，沟通不良，也影响下转工作。医疗环境复杂，病人维权意识增强，导致医生不敢拒绝病人和强制要求病人转诊。双向转诊标准不明确及转诊流程不畅，转诊工作缺乏实际可操作性，同时也导致医疗机构自身监管困难，使双向转诊工作推行不力。

4.2 基层医疗机构和社区卫生服务中心

双向转诊中转上容易转下难的问题尤其突出。近几年来，虽然基层医院和社区卫生服务中心有所发展，但设备差、人员业务水平低的基本状况并未改观，基层医疗机构对上级转诊病人的承接能力不足严重制约双向转诊工作的开展。另外，基层医疗机构，尤其是社区卫生服务中心基本实行收支两条线，医务人员的报酬与工作量无直接关系，机构内部考核不到位，医疗环境不理想，这也使医务人员工作积极性不高，提高技术水平的意愿不强烈。很多基层医院和社区卫生服务中心管理缺失，脏乱差现象严重，甚至有的领导推崇无为而治，导致医疗服务行为严重不规范。目前，基层医疗机构和社区卫生服务中心执行《国家基本药物目录》药物种类少，也限制了基层医疗机构和社区卫生服务中心接受下转病人。

4.3 病人方面

病人拒绝下转是下转困难的主要原因，主要表现在对基层医院和社区卫生服务中心不了解和不信任。部分病人认为基层医院和社区卫生服务中心医疗技术水平低，宁愿到距离较远的三级医院就医或抵触自上而下的转诊。基层医院和社区卫生服务中心人员结构、技能、设施及设备与大型医院均有很大差距，老百姓就医时出于对自身健康的关注，宁愿多花钱，选择条件好的医疗机构。另外，对双向转诊政策的不知晓或者不熟悉，也导致病人不愿意选择下转到基层医疗机构和社区卫生服务中心进行后续治疗。

4.4 政府行政部门

政府缺乏双向转诊鼓励措施，社保政策的缺陷影响病人医药费的报销，制约了双向转诊制度的实施。目前我国社会医疗保险没有实行全国联网核算，社区居民医疗保险、城镇居民医疗保险、农村居民医疗保险的报销政策不同，报销存在区域限制。我医联体存在跨区域联合，受行政区域划分的制约，部分行政部门出于地方保护，通过行政手段限制病人上转至上级医疗机构。

4.5 松散型医联体内部

医联体具有提高医疗体系的整体效率，发挥协同服务的功能［5］。但是，松散型医疗体内人、财、物的管理均是独立建制，上级医疗机构仅对基层医疗机构提供技术支持，组织人员培训、义诊，提供规范管理建议，但缺乏行之有效监督管理。各家医疗机构的管理意识、人力资源结构、科室设置等有差异，管理不配合，也不利于上级医院的成熟管理经验的实施和推广。各家医院间信息系统未实现信息共享，医院间联系不畅，无法了解病人在对方住院的诊断治疗情况，双向转诊渠道不通畅。双向转诊单位之间缺乏互信，有效沟通的渠道不多，都不愿接受对方转来的病人，特别是治疗效果不好、术后恢复欠佳的病人，担心日后出现医疗纠纷而难以解决。

5 建议

5.1 建立紧密型医联体运行模式

医联体的运行机制包括质量管理、技术创新、人才培养、信息共享、流程优化、精细管理等一系列内容，也是三级医院帮助社区卫生服务中心的主要内容［6］。只有建立紧密型医联体，主体医院具有行政主导权，医联体内人财物统一管理，利益共存，主体医院才可能真正参与基层医院和社区卫生服务中心的建设、发展，基层医院和社区卫生服务中心才能真正响应主体医院的行政管理。

5.2 提高整体技术水平

区域内医疗资源问题相对不足，技术水平不均衡，优势医疗资源集中在三级医院的现象比较普遍。要打破医联体内双向转诊困难的坚冰，三级医疗机构需发挥技术优势，带动医联体内整体技术力量提升。首先，要注重基层人才的培养，利用医联体模式带来的优势，制定面向医联体成员单位的人才培训计划，上级医院专家定期到下级医院查房、教学指导，理论与实际相结合，提高基层医务人员的实践能力。其次，建立基层医护人员至上级医院定期免费进修轮转机制，提高青年医生对处理常见病、多发病的处置能力。另外，利用上级医院的优势学科，推广基层适宜技术，带动基层医院和社区卫生服务中心技术水平。

5.3 建立有效的双向转诊绿色通道

（1）在现有的工作基础上，制定细致、详实的转诊标准。选取较常见适宜在基层医院和社区卫生服务中心康复的疾病，参考临床路径模式，制度规范转诊标准。（2）加强医院与基层医院和社区卫生服务中心医生间沟通交流，建立稳定、和谐的沟通关系。上级医院各科明确资深医疗专家作为成员单位的医疗顾问，负责接诊来自社区医院（站）的转、会诊病人，同时将需要在社区长期治疗的慢性病或恢复期病人转往社区卫生服务站。社区医院（站）负责向病人推荐专家并提供印有专家职称、专长、就诊时间、联系电话的双向转诊卡，同时接诊从上级转往社区的病人［7］。（3）加强信息化建设，实现医联体内信息共享，方便医联体内医务人员及时了解病人诊疗信息，确保病人病情诊治的连续性。（4）开通双向转诊绿色通道，上级医院优先接诊医联体内上转病人，基层医疗机构优先安排下转病人的后续性治疗。

5.4 打破医疗保险政策的限制

首先，突破医疗保险报销区域限制。病人可以自由选择签约一个医联体，在该医联体内的任何医疗机构病人可以按需求自由选择和出入。其次，改变医保用药级别的限制。在医疗体内所用药物按上级医疗机构转诊意见和用药记录进行同等比例报销，减少部分药物受级别限制不能报销，病人不愿意离开大医院导致大医院压床现象。同时，建立医联体内流动药房，解决基层医疗机构药物匮乏的问题。第三，建立双向转诊有效约束机制。转诊标准不能独立存在，还需要医疗保险政策的约束，通过信息化技术管理加强监管。另外，提高不同机构的报销差异，通过经济杠杆促进病人选择适合自身的医疗资源，让病人自动选择大病到医院、小病到社区。

5.5 政策引导，建立有效的激励机制

政府部门在加大全方位宣传的同时要做好行政规划，对区域医联体内的所有机构由一个行政主管部门统一管理，确保标准一致，增强医联体的紧密性。同时，加大政府投入，给予一定的政策和经济支持，提高医联体内双向转诊的积极性，并且加强监管，促进双向转诊工作的良性发展。

［1］吕 健.论深化医改进程中分级诊疗体系的完善［J］.中国医院管理，2014，34（6）：1-3.

［2］易利华，黄 培，江淑秋，等.三家医联体主体医院双向转诊现状分析及建议［J］.中华医院管理杂志，2015，31（4）：253-256.

［3］应争先，郑海埃，杨泉森，等.对城市大型医院优质医疗资源下沉若干问题的思考［J］.中国医院管理，2013，33（6）：1-3.

［4］梁万年.全科医学［M］北京：人民军医出版社，2010：3-32.

［5］刘艳平.社区卫生服务中心与综合性医院双向转诊的意义［J］.中华全科医学，2011，9（2）：249-250.

［6］方鹏骞，姚 瑶，罗桢妮，等.3种模式下医院与社区医生信息沟通现状分析［J］.中国医院管理，2012，32（3）：64-66.

［7］张文燕.医联体跃进［J］.中国医院院长，2014，10（1）：50-51.