江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2017版）特点解析及启示

曾 勇，唐宁一，黄祖瑚

（江苏省医院协会，江苏 南京 210008）

江苏省卫生计生委于2018年1月印发了《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2017版）》（以下简称《新标准》），经过章节调整和内容修改、充实形成的《新标准》，更加适应目前医学科学发展和医疗技术进步的新形势，更加适应国家卫生计生委及江苏省卫生计生委对医院工作的新要求，更加适应与贴近江苏省各三级医院的工作实际。《新标准》的印发与实施将对江苏省医疗卫生事业的发展，尤其是三级综合医院管理的科学化、标准化、规范化产生深远影响。

1 《新标准》的特点解析

1.1 《新标准》对章节及条款比例进行了调整

《新标准》全书仍为七章，与2012版标准对照，第一、第三、第七章做了大幅度调整与修改，原第一章“坚持医院公益性”修改为“医院功能与任务”，原第三章“患者安全”修改为“医疗技术应用及管理”，原第七章“日常统计学评价”修改为“医院管理统计指标”。《新标准》第一至第六章共有550款（比2012版标准651款精减101款），其中医疗质量安全管理与持续改进301款，占55%；医院管理98款，占18%；医疗技术应用及管理68款，占12%；医院服务33款，占6%；医院功能与任务26款，占5%；护理管理与质量持续改进24款，占4%。

1.2 《新标准》调整形成的第一章“医院功能与任务”，包含五方面内容

（1）根据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划。

（2）医院有承担符合医院功能和任务的基本规模、设施、设备。新增保持医院适度规模条款，要求医院有控制规模的具体措施，要求三级医院房屋总面积不少于3万平方米，每床建筑面积不少于60平方米，日平均每门诊人次占用门诊建筑面积不少于4平方米，提高了卫技人员与开放床位数的比例，对医院收治危重病人占比、开展限制类医疗技术及四级手术占比提出了新要求。

（3）坚持医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应社会责任义务。对三级医院完成援疆、援藏和援外任务、建立医联体制度、缩短患者等候时间等提出了具体指标与要求。

（4）承担突发公共事件的医疗救援与公共卫生事件的防控工作。

（5）临床教育、科研及成果推广。

1.3 《新标准》调整形成的第三章“医疗技术应用及管理”，包含三方面内容

（1）依法依规开展医疗技术。要求医院建立医疗技术管理制度、医疗技术分类目录，医院医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作，开展限制类医疗技术必须向相应卫生计生行政部门履行相应的备案手续。

（2）医疗技术临床应用管理。要求医院成立医疗技术临床应用管理委员会，有限制类医疗技术准入、备案、授权及动态管理制度、流程，有医疗技术风险预警机制和处置预案，有医务人员医疗技术资格许可授权制度，对手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等医疗技术进行重点监管，采用信息化手段加强对医院医疗技术的管理等。

（3）医疗技术水平和服务能力。对外埠患者占比、前往外院专科会诊比例、出院患者DRGs（诊断相关分组）组数、出院患者CMI值（病例组合指数）、低风险组死亡率等提出了具体指标要求，对临床36个专业学科医疗服务能力及亚专科设置、开展多学科联合会诊、开展微创手术比例、开展国家和省限制类医疗技术项目的比例等提出了具体标准与要求。

1.4 《新标准》对“医院服务”章节相关条款内容提出了更具体、更细致、更明确的要求，《新标准》对“医疗质量安全管理与持续改进”章节相关条款内容进行了修订

（1）在医院质量与安全管理组织条款中新增质控中心工作的内容，要求医院有职能部门协调省级质控中心日常工作，经卫生行政部门认定的省、设区市或县（市）级质控中心，需制定专业质控目标与年度质控计划，质控中心年度考核结果为合格。

（2）增加了“肿瘤科管理与持续改进”的内容，对肿瘤科设置、人员配备、医疗质量、医疗技术提出了具体标准与要求。

（3）在该章节中融入了部分新理念、新技术、新指标、新要求，反映与体现了近几年来我国医学科学的发展与技术进步。

（4）结合以往医院评审工作实际，对部分条款与指标做了适当精简，以进一步突出医院质量管理的重点。

1.5 《新标准》对“护理管理与质量持续改进”章节相关条款内容进行了补充

增加三级护理垂直管理体系、护理人员分层级管理、人员弹性调配、护理监测指标上报等方面的内容与要求。

新增了对急诊科、产房等特殊护理单元的质控指标要求，同时，对手术室、消毒供应中心、新生儿室等特殊护理单元的质控指标做了适当精简。

1.6 《新标准》对“医院管理”章节部分条款内容做了补充与调整，增加了一些具体指标

（1）增加了对医院器官捐献工作的条款，要求各级各类医疗机构成立人体器官捐献组织，制定工作制度及工作流程，医务人员应积极参与人体器官捐献工作，主动发现潜在捐献者。

（2）临床医学教育管理章节作为医院可选内容。

（3）信息与图书管理章节要求医院加大信息化建设的投入，信息化建设的每年度预算不低于医院业务收入的1.5%，信息系统专职技术人员配置标准为每百床1人，电子病历系统应用水平达5级，建立医院数据库及数据中心，为医院质量、安全、管理及持续改进提供依据，按上级卫生行政部门要求及时报送相关数据。

1.7 《新标准》第七章将“日常统计学评价”修改为“医院管理统计指标”，内容进行了大幅度的调整与修改

通过明确统计指标分类，规范统计指标来源及数据标准，使其能全面、客观、真实的反映医院基本情况、质量安全状况及医院总体运行状态。（1）医院基本信息。包括资源配置、人力资源、科研成果、患者诊治费。（2）运行指标。包括工作负荷、工作效率、资产运营、DRGs评价。（3）质量管理指标。包括基本监测指标、患者安全管理、疾病或手术管理、医院感染管理、药事管理监测、临床路径管理、专科质量控制指标、康复医学科、精神科、血液净化、输血科指标。（4）疾病病种管理。包括十七类代表性疾病、十八类代表性手术或操作、特定病种、限制类医疗技术、日常手术病例等各类医院统计病种。

2 启 示

2.1 医院评审是新形势下医院管理的重要抓手

当前，公立医院综合改革正在不断推进，国务院及国家卫计委先后出台了《关于建立现代医院管理制度的指导意见》、《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》、《关于加强医疗联合体建设和发展的指导意见》等一系列重要文件，各级公立医院面临着改革的新形势、新任务和新挑战。公立医院改革和加强医院管理都是为了促进公立医院健康、可持续发展。综合改革能够为医院发展营造更有利的政策环境，强化管理又能够促进各项改革任务的落实。江苏省卫生计生委出台《新标准》，再次昭示在当前的新形势下，医院评审仍然是加强医院管理，促进改革任务落实的重要抓手。医院要以《新标准》印发实施为契机，将公立医院改革和加强医院管理有机结合，进一步明确公立医院公益性价值取向及社会责任［1］，逐步解决医疗卫生服务发展不平衡不充分在医院中的一些突出问题，不断改善居民看病就医感受，在公立医院综合改革及建设现代医院管理制度等方面做出积极贡献。

2.2 《新标准》更加注重医院内涵建设

医院评审的目的是促使医院加强内涵建设、促进医院服务能力和管理水平的提高。《新标准》在进一步调整、充实、强化“医疗质量安全与持续改进”、“医院服务”、“医院管理”章节相关内容的同时，将“医疗技术应用及管理”单列为一个章节，弥补了2012版标准在医疗技术临床应用管理方面比重偏少的不足。医疗技术临床应用水平，是医院医疗服务能力强弱的具体体现，是医院的核心竞争力，而医疗技术应用管理是保持和提升医疗技术水平的重要保障。《新标准》的实施，不仅将进一步促使医院重视与加强医疗技术管理，也将促进医院全面强化质量、安全、服务等内涵建设工作，推动医院管理实现从粗放式向精细化的转变［2］。

2.3 《新标准》更加注重评审方法创新

《新标准》进一步改革传统评审方法，在继续采用近些年逐渐成熟的现场查看、个案追踪、人员访谈等方法的同时，又增加了查阅溯源资料、现场查看医院信息系统及数据中心平台、查看省医疗服务综合监管系统、查看国家单病种上报年度报告、查看近两年医院相关持续改进案例、查看上一年度医院所在省或市医疗机构患者满意度第三方调查结果等新的评审内容和方法，同时，在第七章“医院管理统计指标”中明确及规范了评审时医院各项统计指标来源，使评审工作的深度与广度得到一定程度的拓展，使评审结果能更加全面、真实地反映医院实际运行状况。

2.4 深入学习《新标准》是医院管理者的紧迫任务

我国医院评审工作经历过波折，但医疗机构评审评价作为促进医疗机构良性发展的一种机制一直得到坚持［3］。《新标准》总结了2012版实施以来的经验与不足，借鉴了国际、国内医院评审的成功做法，体现了抓管理、促改革，抓管理、促发展的指导思想，有许多新理念、新指标、新方法。广大医院管理者及医院全体工作人员要把学习、理解《新标准》作为一项紧迫任务，认真组织各级人员进行系统学习和研究，牢牢抓住医疗质量、医疗安全、医疗技术、医疗服务、医院管理等医院工作的重点及难点，积极寻找医院自身不足与差距，持续改进医院工作，不断提高医院医疗服务水平，增强医院综合实力，为区域内老百姓提供高质量医疗服务。

［1］王亚冰.我国公立医院功能、规模、布局、结构的历史回顾［J］.中国医院管理，2017，37（1）：23-25.

［2］张 峰.基于等级医院评审标准的医院质量安全管理长效机制［J］.江苏卫生事业管理，2017，28（6）：45-47.

［3］杜杏利.借鉴KTQ认证新思路完善我国医院评审体系［J］.中国医院，2017，21（3）：1-2.