医联体家庭医生服务能力及激励机制的探索△

王静成，张桁忠，潘云龙，张真稳，陈 琰，宋 斌，李学慧

（1江苏省苏北人民医院院部；2健康管理中心；3内分泌科，江苏 扬州 225001）

2016年，根据中共中央、国务院《深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，为推动医疗改革不断深化，要形成以医疗联合体和家庭医生签约服务为重要抓手，促进分级诊疗制度的建设。各级卫生机构要积极探索投入补偿机制，绩效工资制度，实施符合我国国情的家庭医生签约服务。因此，本研究通过分析目前家庭医生签约服务在国内的发展现状及存在问题，并结合在扬州市三垛镇等地的试点情况进行初步分析，提出进一步完善扬州市医联体家庭医生式服务能力与激励机制建设的政策建议。

1 我国家庭医生服务发展情况

目前，全国各地积极探索实施家庭医生服务，主要包括以下几种模式：

（1）在自愿签约的基础上推行家庭医生制服务［1］，代表地区包括厦门、深圳市和青海省等。通过建立社区卫生服务“分片包干、团队合作和责任到人”，形成以“契约式”为特点的“三师共管”全科医生团队服务模式（主要由家庭医生、健康管理师或社区护士、公卫医师、医技人员组成）。

（2）在社区首诊的基础上推行家庭医生签约服务，目前代表城市有青岛［2］。参保居民以所属定点社区卫生服务机构作为首诊单位，并按照平等自愿的原则选择1名社区医生签约，被选择的社区医生即成为该签约居民及其家庭成员的家庭医生。

（3）上海在全面实行家庭医生制度的基础上逐步推行家庭医生签约制，通过“契约”形式，居民自愿选择与基层医疗卫生机构、二级及三级医院，组建成“1+1+1”模式，基层卫生医疗机构中的全科医师通过对接签约居民，为他们提供公共卫生和基本医疗、预约等服务并负责居民的上下转诊。

（4）北京于2010年开始实行社区家庭医生服务试点工作，在发展的过程中逐渐形成两种服务理念，通过采取多项保障措施进行分级管理模式，促进个性化签约服务的广泛开展，建立了一套能为居民提供最基本的医疗保健和转诊联络的新型城市卫生服务体系［3］。

2 我国家庭医生服务面临的困难

家庭医生服务制度的初衷十分美好，然而实施过程并非一帆风顺，在一些地方甚至卡壳，原因是符合条件的家庭医生数量不足、人才匮乏；另外，家庭医生钱少、活多、待遇偏低、激励机制欠缺，影响了这一制度有效落地。

2.1 家庭医生服务能力普遍欠缺

目前，我国全科医生作为家庭医生的主力军，队伍缺口仍大，家庭医生配置呈现“僧多粥少”的局面［4］。由于社区全科医生人手有限，除了本身负责日常门诊工作外，还往往需要完成上级卫生部门分派的公卫任务，根本没有时间和精力为签约居民提供保质保量的家庭医生服务；因此，目前大部分家庭医生的服务能力还不能满足广大老百姓相应的健康需求。另一方面，虽然目前医改的最终目标是“强基层”，但就目前情况来看，社区公共卫生的确得到了很大的增强，但作为全科医生的诊疗能力并未得到实质性的提升，在某些地区，甚至出现了全科医生“只做公卫体检，不能门诊看病”的局面，因此，在当下社区全科医生诊疗能力得不到实质性提升的情况下，虽然可以通过行政的方式使全科医生成为“家庭医生”，但并不能使他们真正成为老百姓心中值得信赖的健康“守门人”。而由于大医院医生水平高、能力强，以及医疗机械配备先进等原因，居民群众生病之后，大多惯性思维地去大医院找专家，家庭医生只是流于形式。

2.2 家庭医生激励机制严重滞后

激励理论是组织行为学中十分重要的理论，主要用于分析个体参与者的需求与行为之间的关系。在家庭医生制度建设中，激励理论作为一个重要的理论基础和实践指导对于调整家庭医生的工作效率和医患关系具有重要作用。从个体层面来看，家庭医生除了基本的需求外，有基层医疗卫生组织的归属感需求、社会及患者对其职业尊重的需求以及实现自我价值的需求。在日常诊疗与健康管理工作中，领导及上级部门给予的赏识、个人工作的成就感及新形势造就的新发展机会能提高家庭医生日常工作的积极态度和满意度。同样地，较低的薪资报酬、较差的社会福利、恶劣的工作条件以及不和谐的医患关系及同事关系会使得家庭医生对工作表示不满［3］。有研究指出，家庭医生人才短缺的背后，往往是收入过少造成的。国外发达国家的家庭医生收入一般高于社会平均水平3～4倍，而在中国，家庭医生大多来源于社区全科医生，而社区全科医生的经济收入往往并不高，社会地位也不高，近几年的医改使得社区医生基本实现了阳光工资，他们普遍面临的一个问题：干得越多，承担的风险也就越大，而长期激励机制的缺乏，导致谁也不愿意多出力，这就必然会影响到家庭医生的工作积极性。在医联体工作的过程中我们也普遍发现基层成员单位经济激励机制的落后造成家庭医生的积极性不高，严重制约了家庭医生服务团队模式的进一步推广实施。

3 苏北医院医联体家庭医生签约服务现状进展

3.1 以慢性病分级诊疗为抓手，推动苏北医院医联体家庭医生签约服务开展

建立分段、分级、分类的医联体慢病管理模式。分段管理：苏北医院在2014年初步建立慢性病分级诊疗的流程及框架；2016年至2018年建立以家庭医生制度为核心的慢病管理体系；2018年医联体慢性病防控体系初步建成。为全面提升苏北医院、基层医院及村医慢性病防治水平开展分级培训：Ⅰ级培训是由专科医生护士培训驻点基层医院医护人员；Ⅱ级培训是由驻点基层医院专科医生培训基层医院医护人员；Ⅲ级培训是由苏北医院驻点基层医护人员及基层医护人员对人群开展健康教育。针对来自苏北医院各专科的参与医联体慢性病管理及家庭医生服务团队的实际情况，实施分类管理：（1）制定内科医生工作流程；（2）制定非内科医生工作流程；（3）制定内科护士工作流程；（4）制定非内科护士工作流程。

3.2 全面提升家庭医生的服务能力和水平

苏北医院医联体正式成立近两年来，我院与各成员单位紧密协作，通过三级培训及开设讲座、惯例带教、病案讨论等多种形式，全面提升了家庭医生服务团队的业务能力和技术水平，据统计，截止2016年底，我院作为医疗集团牵头单位，共培训家庭医生499人，努力实现“首诊在基层、慢病有管理、身边有名医、看病价更廉、方便又快捷”的预期目标。

3.3 建立“1+1+1”模式的家庭医生健康服务团队

从苏北医院医联体建立之初，我院下派的驻基层医院医生及护士与基层医院医务人员、卫生站服务站村医共同组成“1+1+1”模式的家庭医生健康服务团队，先后在13家基层单位全面走村入户，摸清当地居民高血压、糖尿病的患病情况，并开设高血压、糖尿病、脑卒中“三病”联合门诊，累计服务慢病1万余人。

3.4 积极探索家庭医生服务激励考核机制

三垛镇实验：首先摸清高血压、糖尿病等慢性病的流行情况；摸清三垛镇医院临床医生和下属乡村医生绩效及收入情况、服务能力等，制订激励机制，充分调动临床医生的积极性，从全院临床医生中通过竞聘选中9人担任家庭医生健康团队的负责人，通过工作量和质量考核，提高他们的岗位待遇，并提高他们的绩效。经过半年的实践，医护人员的积极性显著提高，个性化签约服务已签约3 000余人，其中高血压、糖尿病等慢性病的签约人数为1 000余人。

4 苏北医院医联体家庭医生签约服务下一步工作方向和研究思路

4.1 探索家庭医生签约服务新模式

在总结经验的基础上，我们拟在医联体内部探索新的家庭医生团队模式，在团队内设立首席家庭医生和首席社区专家。首席家庭医生由基层医院临床医生担任，承担家庭医生服务组织和日常工作，首席专家由苏北医院主治以上临床医生担任，负责技术指导、培训、带教及双向转诊等工作。

4.2 完善家庭医生激励考核机制

进一步完善家庭医生激励和考核机制、考核指标，不仅重视签约服务的数量，还包括生物学的质控指标，如慢性病筛查率、控制率等；经济学指标如医疗费用的控制等；以及社会学指标如患者满意率等。家庭医生和首席社区专家不仅有专门的岗位津贴，而且根据考核结果，在个性化签约服务收益中，按比例获得较高的绩效收入。

4.3 加大信息化建设并应用于家庭医生签约服务

进一步提升苏北医院与基层医院互联互通水平，加快医联体内远程会诊的建设，尝试开展穿戴设备在家庭医生服务中运用，探索第三方服务介入模式［5］。

4.4 将家庭医生签约服务作为提升基层医院服务能力的重要抓手

虽然目前医联体基层卫生机构在我院的帮扶下服务能力不断改善，但以家庭医生签约服务为契机，继续规范基层家庭医生培养模式，进一步加强家庭医生的医疗服务水平；通过试点医联体上级医院的首席社区专家与基层首席家庭医生“一对一”帮扶模式，为家庭医生团队成员提供更为便捷的技术交流，同时在政策层面支持鼓励家庭医生到医联体上级医院进修学习先进经验，提升其卫生服务能力［6］。对于那些思想觉悟高，学习进修积极认真的家庭医生团队成员，组织上给予评优评先，增加他们的职业荣誉感。通过不断完善家庭医生的激励和考核政策，使家庭医生签约服务可持续发展，真正意义上实现分级诊疗。

综上所述，家庭医生签约服务目前还面临众多的困难和挑战，需要政府及社会各界的大力支持，需要广大群众的理解和参与，更需要调动广大医护人员工作积极性，也需要我们大胆的探索。

［1］邹思梅，张新生，罗达欣，等.深圳市家庭医生式服务项目定价与补偿机制研究［J］.中国卫生经济，2017，36（4）：54-58.

［2］赵军绩，徐人豪.青岛家庭医生服务应扎根社区，面向家庭［J］.中国卫生人才，2013，14（12）：35-36.

［3］张向东，赵 京，兰丽娜，等.北京市社区卫生家庭医生式服务模式及激励机制探讨［J］.中国全科医学，2014，17（7）：766-769.

［4］Tang Q，Song P，Xu L.The role of family physicians con⁃tracted healthcare in China：A“Cardiotonic”or a“Band-Aid"”for healthcare reform［J］.Biosci Trends，2016，10（4）：325-326.

［5］车永茂，徐道亮，居益君，等.构建区域医联体医学影像云平台的实践探讨［J］.中国卫生质量管理，2016，23（6）：70-72.

［6］郭 华，陈卫平，朱华淳，等.某市医院医联体的构建及实施成效［J］.江苏卫生事业管理，2017，28（5）：12-15.