肱骨近端骨折治疗进展

俞思祎,姜海涛,李四波,顾小华

(1. 上海中医药大学，上海 200000；2. 上海中医药大学附属第七人民医院，上海 200000)

股骨近端骨折是临床常见骨折类型，分型较为复杂，是目前创伤骨折治疗的难点之一[1]。肱骨近端骨折多由于直接暴力和间接暴力引起。直接暴力作用于上臂的外侧面可导致骨折，如跌倒伤等；间接暴力则更常见，常由于跌倒时手部着地，引起继发性骨折。临床通过X线骨折成像可明确诊断、确定分型，但尚无法统一有效的治疗方法。大多数患者虽可通过非手术治疗恢复关节功能，但非手术治疗仍具有一定适应证。手术治疗方法多种多样，临床很难作出统一治疗标准。但大多数学者均认同，对于肱骨近端骨折治疗方法的选择应以提高治疗后骨折稳定性、允许早期功能锻炼为标准[2]。现将近年来国内外对肱骨近端骨折的治疗情况综述如下。

1 非手术治疗

非手术治疗主要适用于无移位或轻微移位的二、三部分骨折[3]，这类骨折肩袖和骨膜多数未受损，软组织结构和关节囊一起像袖套一样保持骨折近端肱骨的稳定，以防进一步外移。对于四部分骨折，尽管患者表现出较高的满意度，但非手术治疗后10年的随访Constant评分平均仅为47分[4]。

手法复位夹板外固定适合Ⅱ型骨折，如肱骨解剖颈骨折、肱骨外科颈骨折；牵引治疗(皮牵引或骨牵引) 也适合Ⅱ型骨折。非手术治疗中，受伤手臂应用吊带制动3～4周，轻者可在第2，3周开始进行一些被动练习。旋转肩部可导致结节移位，因此旋转运动应在受伤后5～6周才能开始，主动练习和辅助性主动练习也应在受伤后5周左右开始[5]。尽管稳定骨折的闭合复位非手术治疗有效，但是为了避免固定失效，仍推荐内固定法进行骨折复位。

2 手术治疗

2.1经骨缝合固定 Johansson[6]采用经骨缝合固定方法治疗肱骨近端2部分和3部分骨折患者40例，结果78%的患者治疗效果理想，并认为用结实的不吸收线将肩袖一起缝入可增强骨质疏松患者的固定稳定性。但由于该方法稳定性较差，常导致术后复位失败，故临床应用较少。

2.2经皮克氏针固定 经皮克氏针固定法临床应用较为广泛，适合多类型肱骨近端骨折患者，具有手术损伤轻微、骨折断端血供理想等优点，且费用相对低廉，患者接受度高。但需要患者具备较高的依从性，对于存在精神疾病或药物成瘾性疾病患者则不是最佳选择，干骨后端粉碎骨折为该手术的禁忌证[7]。夏雄智等[8]采用经皮克氏针内固定法治疗20例肱骨近端骨折患者，结果术后肩关节功能均得到良好恢复，无失败病例。Wang等[9]认为经皮克氏针固定法治疗肱骨近端骨折具有良好的生物稳定性，恢复期间不干扰骨端软组织的生存，有利于术后骨折愈合。牟晓伟[10]用经皮克氏针固定法治疗34例肱骨近端骨折患者，结果优31例，良2例，中1例，认为经皮克氏针固定法是当前治疗肱骨近端骨折较好方法之一。李春才[11]采用经皮克氏针内固定治疗肱骨近端骨折患者骨折均愈合良好，仅1例患者1枚克氏针滑出。孔令英等[12]应用经皮顺行穿针固定治疗肱骨近端闭合骨折32例(Neer外科颈2部分骨折20例，3部分骨折9例，4部分骨折3例)，结果优21例，良9例，可2例。

2.3髓内钉内固定 髓内钉内固定比经皮克氏针能提供更稳定的固定，虽然其稳定性不如锁定接骨板。朱以明等[13]应用锁定型肱骨近端髓内针治疗两部分外科颈新鲜骨折患者22例，患者骨折均在术后8周内初步愈合，随访过程中未出现感染、肱骨头坏死以及任何与内固定物有关的并发症，18例患者的肩关节功能评估为优或良,4例患者肩关节功能评估为差。Joseph等[14]比较了锁定钢板治疗与锁定髓内钉治疗肱骨近端骨折的疗效，结果显示锁定髓内钉治疗的并发症发生率更低，两种治疗方法之间骨折愈合率相似,肩部功能Constant-Murley评分差异无统计学意义。吴晓明等[15]总结相关文献发现，髓内钉采用微创的间接复位方法，对骨折周围软组织干扰和破坏小，在力学上更具有优势，可获得坚强固定，患者可早期开始功能锻炼，早期疗效明显优于钢板固定，尤其适合Neer二部分肱骨外科颈骨折。

2.4钢板螺钉固定 该手术方法是当前手术固定方法中最稳定的，这得益于锁定钢板可极大强化骨折断端内固定的稳定性，对于骨质疏松患者而言这一点极其重要。切开复位和坚强内固定可以做到精确复位和复位后结节稳定，这是非常重要的，因为患者较难耐受结节的畸形愈合，而且再次采用肩关节成形术重建的效果也不佳。侯辉歌等[16]采用肱骨近端锁定钢板治疗复杂的肱骨近端骨折患者54例，结果肩关节功能恢复优30例，良18例，可6例，证实该方法对骨和软组织损伤小，骨折愈合率高，可早期活动，避免关节僵硬。陈云苏等[17]比较了肱骨近端锁定钢板与传统AO钢板治疗老年肱骨近端骨折的疗效，术后随访发现锁定钢板组的钢板螺丝钉松动发生率、术后肩关节评分均优于传统AO钢板组。安智全等[18]采用闭合复位、经上臂前侧远离骨折部位的小切口微创钢板固定技术(MIPO)置入4.5 mm窄动力加压钢板治疗20例肱骨中、下段闭合骨折患者，结果骨折均获得愈合，伞部患者肱三头肌肌力均为5级，且未损伤桡神经和肱二头肌,但可能会干扰前臂外侧皮神经的功能。张明等[19]采用切开复位锁定钢板内固定治疗187例肱骨近端骨折患者，结果27例(14.4%)发生螺钉穿出肱骨头，与骨折类型及内侧柱是否粉碎有关，临床应根据患者具体情况制定最优方案。

2.5张力带钢丝固定 刘震[20]采用张力带钢丝内固定治疗复杂性肱骨近断骨折13例，结果骨折全部愈合，愈合时间2～4个月，肩关节活动范围有所降低，但低于90°者仅2例。杨勇等[21]应用自行设计改良张力带钢丝内固定技术治疗小儿肱骨髁上骨折46例，结果显示改良张力带钢丝的桡侧绑结可使骨折端产生压应力,固定强度明显优于交叉克氏针，随访显示骨折愈合佳,功能活动好,术后并发症发生率低,其稳定性允许废弃外固定,并能早期活动肘关节。韩兴明等[22]对19例Neer Ⅲ型骨折及5例NeerⅣ型骨折采用松质骨螺钉钢丝张力带固定，结果均获得骨性愈合,临床效果满意。

3 其他治疗方法

3.1关节成形术 Han等[23]比较了解剖重建和关节成形术治疗肱骨近端骨折的疗效和安全性，结果13例解剖重建治疗患者均遗留有不同程度的术后并发症，而12例关节成形术治疗患者则无上述情况发生，且术后功能明显优于解剖重构组。Lopiz等[24]采用半关节成形术治疗肱骨近端粉碎骨折患者39例，结果优良率80%，且术后会出现关节疼痛、肌肉无力等。Wong等[25]用半关节成形术治疗27例肱骨近端粉碎骨折患者，术后近一半患者存有不同程度的关节疼痛，对患者生活造成困扰。

3.2假体置换 肩关节置换术主要适用于肱骨近端严重的4部分骨折。Carbone等[26]认为由于老年肱骨近端骨折均合并不同程度骨质疏松，尤其是肱骨近端3，4部分骨折施行开放复位内固定术失败的风险大，适合行肱骨头置换术。Rosas等[27]采用半肩关节置换术治疗肱骨近端严重骨折患者80例，大多数患者术后无明显并发症且关节功能恢复良好。蔡丰等[28]应用半肩关节置换术治疗Neer分型三部分骨折5例,三部分骨折合并肩关节脱位3例,四部分骨折27例,四部分骨折合并肩关节脱位4例，结果优良率83.5%,肩关节活动范围外展100°,外旋30°，但术中要注意肩袖的有效修复和大小结节正确重建。Vijayvargiya等[29]比较了假体置换和切开复位固定术治疗肱骨近端4部分骨折的临床疗效和安全性，结果发现术后1年两种治疗方法结果类似，但术后2年切开复位组有4例出现严重并发症，需行再次手术，而假体置换组未见明显并发症，且关节功能理想。杨寅等[30]认为对于老年肱骨近端3，4部分骨折患者来说，最理想的治疗方案即为假体置换，因骨折块已同血供分离，此时采取保守或其他内固定术治疗术后肱骨头坏死率风险很大，术后关节功能恢复较差。袁加斌等[31]采用肱骨头置换术治疗20例肱骨近端4部分骨折病例，结果18例患者疼痛完全消失，关节功能恢复良好，2例患者存有头脱动等并发症，影响了术后康复。吴贵亮等[32]采用人工肱骨头置换治疗肱骨近端四部分骨折患者12例，结果显示该方法可以有效恢复肩关节功能，且并发症少。

3.3肱骨头切除 肱骨头切除对关节功能损伤较大，且随着治疗方法的增多，该法已被逐渐淘汰，但对于肱骨近端三、四部分骨折伴脱位，有神经损伤、严重基础疾病经不起重大手术的年老体弱患者不失为一种好的选择。朱雪峰[33]用肱骨头切除术治疗治疗老年患者肱骨上端骨折患者8例，随访6～18个月，7例术后肩关节无疼痛，伸屈功能基本正常。

4 小 结

临床对肱骨近端骨折的治疗目前尚无统一定论，治疗方法多种多样，每种治疗方法均具备一定的适应证和优势，临床应根据骨折类型、错位情况、患者承受能力等因素进行综合考虑，以权衡最适合的治疗方法应用于临床。临床对于无法采用保守治疗的复杂骨折则需积极采用手术处理，以减少因不适宜保守治疗造成的并发症，改善患者预后。

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