陈宝贵脾阴虚证治撷粹

寇子祥

（天津市武清区中医医院，天津301700）指导：陈宝贵

陈宝贵为天津中医药大学教授、博士生导师、中国中医科学院传承博士后合作导师，迄今已行医50余载，经验丰富，尤其在治疗脾胃病方面更是疗效卓著。陈师早年拜师于张锡纯先生关门弟子柳学洙先生，尽得其传，受其影响，重视脾阴学说，多年来潜心研究，深有体会。今简要整理和总结陈师对于脾阴虚证的学术观点及经验如下。

1 理论渊源

《内经》中有“脾气不濡”之说，如《素问·太阴阳明论》曰“脾藏者，常著胃土之精也……故为胃行其津液”，这里“脾著胃土之精”与脾阴功能相近。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中提出：“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨”，其病机是脾阴匮乏，不能消磨水谷和运化精微，中焦健运与升降功能失常所致。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》又提出：“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之”，其中薯蓣丸也是类似治疗脾阴虚的方药。至元·朱丹溪《局方发挥》谈到“脾土之阴受伤，转输之官失职”，清楚讲到脾阴不足的病理改变。明清以来，很多医家对脾阴有了更深刻的认识。如唐容川更是提出脾阴有濡养功能的论述，认为脾阴的治疗应“调治脾胃，须分阴阳”，倡导“甘寒益胃阴，甘淡实脾阴”的观点，颇受推崇。近代名医蒲辅周先生曾用“脾阴病，手足烦热，口干不欲饮，烦满不思食”来概括脾阴虚的临床表现，甚为恰当。由上述简短论述可知，脾阴理论有其深厚的历史渊源和理论基础。

张锡纯先生认为“脾为太阴，乃三阴之长，故治阴虚者，当以滋脾阴为主，脾阴足，自能灌溉脏腑”，故而治疗宜淡以养脾为主，并指出淡养脾阴有以下含义：（1）味淡之药可以养脾阴。（2）次煎之药可以养脾阴。（3）滋阴药配补气药可以补脾阴[1]。柳学洙先生继承了张师脾阴理论，结合临证认为：（1）脾亦有阴虚，脾阴不同于胃阴，脾阴虚的病位在脾，而胃阴虚的病位在胃，二者病位有别。（2）脾阴虚多在外感、内伤、久病劳伤或久泄之后，一般多兼脾气不足的表现。而胃阴虚多在胃热伤阴之后，多兼口干纳呆，不思食，呃逆，嗳气，胃中灼热等症状。（3）治疗之法，脾阴虚以甘淡、甘平为主，常用药如山药、太子参、玉竹、石斛、扁豆等；胃阴虚以甘寒为主，常用药如生地、麦冬、元参等。

2 脾阴虚浅析

陈师继承和发扬了张、柳二位先生之脾阴学说，认为脾脏可分为脾阳、脾气、脾阴，三者虽然不同，但却有紧密联系。脾阳之用是为脾阴提供动力，脾阴之用是为脾阳提供物质基础，此外还能滋养诸脏腑之阴。脾阴和脾阳两者相辅相成，互相为用。脾气又兼有脾阳、脾阴的部分功能，故而脾阴虚证还常兼有脾气或脾阳不足的表现。陈师还指出，脾阴虚与胃阴虚区别为：（1）脾阴虚的病位在脾，而胃阴虚的病位在胃，二者病位有别。（2）两者都有手足烦热、口干、不思食的症状，但脾阴虚一般手足烦热及口干较轻。（3）脾阴虚形成多在思虑过度、久病虚损、劳伤、久泄及久痢等病之后，胃阴虚多在胃热伤阴之后。两者相比，脾阴虚病程一般较长，而胃阴虚病程一般较短。（4）脾阴虚舌质一般多见质淡或稍红或淡白，胃阴虚舌质一般以质红、少苔多见。（5）脾阴虚多伴有脾气不足的表现，胃阴虚多兼胃热症状。且在治疗用药上两者也有区别：（1）脾阴虚治疗药味以甘淡、甘平为主，胃阴虚治疗药味以甘寒为主。（2）脾阴虚治疗药物一般多为气阴并补之药，如山药、玉竹、黄精等，还有甘平药物，如茯苓、扁豆等。胃阴虚治疗以甘寒药物为主，如生地、麦冬、元参等。（3）甘寒、甘淡之品配以补气药组方可以补脾阴，如人参配麦冬、甘草，党参配地黄等，一般药量宜小或取其次煎。

3 临证体会

陈师经过多年临证体会，总结出滋养脾阴，需注意以下几点：（1）补脾阴需兼补脾气或脾阳。正所谓“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”之意。临证上，陈师用滋补脾阴药的同时，常酌加小量补脾气或补脾阳药，这样可起到阴阳互助之效。（2）补脾阴需顾胃纳。脾胃互为表里，脾阴不足时，胃阴也常不足，进而胃纳也受到影响。胃阴不足时，日久也损伤脾阴，两者常相伴为病。临证，陈师用滋补脾阴药的同时，常选加健胃消导之药，如炒内金、焦槟榔、焦三仙等，起到脾胃兼顾之效。（3）补脾阴需调畅脾胃气机。脾主升，胃主降，脾阴不足时，胃的功能也受影响，因而引起脾胃升降失常。所以，陈师在运用滋补脾阴药的同时，常佐枳壳、枳实、厚朴等小量降胃之药，起到调理脾胃升降作用，使其升降有序。（4）滋补脾阴需“动静结合”。滋养脾阴药，部分属阴药、静药，服后易阻碍脾胃气机。所以，陈师在滋补脾阴方中，常佐以陈皮、砂仁、木香等理气药，达到“滋而不滞”“动静结合”之目的。（5）厚味之药或方可以滋补脾阴，但药量宜小或取其次煎。厚味之药或其组方多滋腻，药取次煎或小方小剂，这样可使厚味之药或其组方转为甘、淡，进而使脾胃容易运化受纳，这样也符合脾胃病的病理特点和临床实践。

4 典型病案

案1.张某，女，47岁。2008年6月15日诊。

主因“泄泻3年”来诊。患者长期泄泻，每日2～3次不等，偶有溏便。现症：倦怠乏力，气短，手脚心汗出，便稀。舌淡、苔白，脉弦细。辨证：气阴两虚。治法：健脾养阴。处方：

黄芪15g，山药15g，茯苓15g，甘草10g，玉竹15g，炒白术15g，陈皮10g。7剂。水煎400mL分早晚2次温服，日1剂。

二诊（6月22日）：症状减轻，仍有便溏，上方加白豆蔻10g。继服14剂。

服药后诸症大减，又服14剂而愈。

按：泄泻3年，虽然不重，但日久必然耗气伤阴。从症状看，无明显胃热表现，加之舌象淡白，结合患者病史，推知当以脾之气阴两虚为主。故上方中用黄芪、茯苓、炒白术健脾，用山药、玉竹养阴，加陈皮理气防止脾气壅滞。全方气阴双补，以甘淡为主，正对病机。二诊患者仍有便溏，故加白豆蔻以健脾化湿。患者服药月余而病愈。另，陈师说山药和玉竹，皆有气阴双补之功，然山药偏于补气，而玉竹偏于养阴。故而，遇气阴不足之证，气不足明显者用山药，阴不足明显者用玉竹。

案2.李某，男，65岁。2009年5月15日诊。

主因“气短乏力3年加重伴口干纳呆半年”来诊。患者3年前出现气短乏力，未予重视，加之身体本弱，劳累烦心事多，半年来有愈发愈重之势，又伴有口干，纳食减少。闻听陈师善治脾胃之病，遂来就诊。现症：气短乏力，纳呆，口干，睡眠欠佳，偶有心悸。舌淡、苔白，脉细。辨证：心脾气阴两虚。治法：健脾养心，益气养阴。处方：

太子参20g，麦冬10g，五味子5g，丹参10g，山药10g，玉竹10g，茯苓10g，炒枣仁10g，陈皮6g，甘草6g。7剂。水煎400mL分早晚2次温服，日1剂。

二诊（5月21日）：症状较前减轻，偶感胃脘胀满，上方加砂仁6g、生山楂10g，又服7剂。

三诊（5月28日）：诸症大减，上方又服14剂，病愈。

按：劳累烦心，耗伤心脾气阴，故见气短乏力、纳呆、口干、睡眠欠佳、心悸等症。舌淡、苔白，脉细为心脾气阴两伤之征象。上方中以太子参、山药、玉竹、茯苓、炒枣仁、麦冬、五味子补心脾之气、滋心脾之阴；丹参养血活血；砂仁、陈皮、生山楂理气化滞、增加饮食；甘草调和诸药。患者服用近1个月，终收佳效。