论“心部于表”之涵义

徐吉利，王小平

山东中医药大学，山东 济南 250355

“心部于表”记载于《素问·刺禁论篇》，经曰：“脏有要害，不可不察。肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”此处主要阐释针刺禁忌的部位，并概括了人体脏腑气机升降出入的生理特点及相互关系。对于“心部于表”的意义，后世医家的注释均较为简练，如王冰注曰：“阳气主外，心象火也。”杨上善注曰：“心者为火在夏，居于太阳，最上故为表。”张介宾谓：“心火主阳在上，故其气部于表。”张志聪注：“心为阳脏而主火，火性炎散，故心气分部于表。”马莳注：“心属阳，居于膈上，故心部于表。”历代注家多从心的阴阳五行属性上进行概括，但对其具体涵义的论述语言不详。笔者拟以前注为基础，对“心部于表”的理论意义及临床应用谈谈个人体会。

1 “心部于表”字义解析

1.1 心 《说文·心部》曰：“心，人心。在身之中。象形。”提示“心”字起源于解剖，而《明堂五藏论》曰：“心者，纤也……无事不贯心。”说明“心”的字义已由解剖向功能演变。《黄帝内经》称其为“君主之官”“五脏六腑之大主”，确立了心“主一身之血脉”及“神明出焉”的功能。对心的功能特点，《内经》运用阴阳五行学说及取象类比的方法说明之，如为“阳中之太阳”“通于夏气”属“火”等。

1.2 部 部，在此为动词，有两义：其一，是统率、统领之义。南北朝萧统《昭明太子文选·羽猎赋》注中有云：“部，犹领也。”《史记·项羽本纪》亦有：“汉王部五诸侯兵。”林亿《新校正》转引杨上善注云：“心为五脏部主，故得称部。”即心为君主，犹统率五脏之首领。其二，有布置、分布之义。《汉书·高帝纪》曰：“部署诸将。”注云：“分部而署置。”如张志聪《黄帝内经素问集注》云：“部，分也。心为阳脏而主火，火性炎散，故心气分部于表。”即心为阳脏属火，其气分布于体表等阳位。

1.3 于 于，介词，用于动词或谓语之后，作“至”“到”等义。

1.4 表 表，在此有两义。其一，表，即体表。《说文解字》曰：“表，上衣也，从衣，从毛。”上衣，指加在上面的衣服，即外衣。《素问·厥论》亦云：“阳气起于足五指之表”此处可理解为身体的表层，即体表。包括皮肤、毛发、腠理等组织。其二，表与“里”相对。“心部于表”中的“表”是同“肾治于里”中的“里”相对应而言，即心肾气机所主的功能范围有表与里、外与内之分。表为阳，里为阴，表与里也可理解为阳与阴的代称。可见，“表”可作“阳”解。通过“心部于表”的字义分析，可知其涵义并不单一。因此，对“心部于表”的理论及临床意义亦当从多方面认识。

2 “心部于表”的涵义

《黄帝内经》中“心部于表”与“肾治于里”是相对而言的。因“表”字有两义，故“心部于表”的涵义有两个方面：其一，“表”作体表讲，则“心部于表”可理解为心气的运动趋势是向上向外，故主体表；其二，表为“阳”意时，“心部于表”是指心的生理特性即心属火、为阳中之阳脏。具体阐释如下：

2.1 心气向上向外主体表 心气推动着心的生理功能，相对于肾气的闭藏内守，心气的运动呈现出向上向外的趋势，如前所述，历代医家对心气运动的认识均指向“上”与“外”。因此，心的功能与在外的体表存在着密切关系，具体通过心神、心血、心阳、心液等作用对体表产生影响，具体阐释如下：

2.1.1 心神主宰体表 皮表作为人体与外界直接接触的部分，不仅有抵御外邪侵袭的防护功能，还具有感知外界的作用，如痛、痒、温、冷、触等感觉。而皮表的感知功能，虽属“魄”的范畴，但由心神所主导。《素问·宣明五气篇》曰：“心藏神。”张介宾曰：“神之为义有二：分言之则阳神曰魂，阴神曰魄，以及意志思虑之类皆神也。合言之则神藏于心，而凡情志之属，惟心所统，是为吾身之全神也”。可见，人之皮表的感觉亦由心神主宰。心神功能正常，则皮表感觉功能正常，反之，若心神异常，则人的皮表感觉也会发生异常。同时，皮表的异常感觉也是心神异常的局部表现，也会出现心神不安的症状。因此，皮表发生病变，兼有心神异常的症状出现，如心烦、急躁易怒等，可采用安神宁心之法治疗皮肤病变。

例如黄霞等［1］采用安神法治疗皮肤瘙痒患者，因患者无明显诱因自觉全身瘙痒，入睡或洗浴后更甚，且难以入眠，自觉心烦，急躁易怒。但全身无丘疹、红斑、风团等皮损。则诊断为血热生风，热扰心神，即以清热凉血，宁心安神法治疗。选用酸枣仁、柏子仁、龙骨宁心安神；水牛角粉、生地黄、牡丹皮、女贞子、旱莲草清热凉血；僵蚕、紫荆皮、苦荞头祛风解毒止痒，以甘草调和，6剂药后患者症状明显改善，后又添加合欢皮、茯神等安神药物，再服药后皮肤瘙痒症状基本消失。

2.1.2 心血濡养体表 心主血脉，一是主血生成，《素问·经脉别论篇》中提到：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”《灵枢·决气》篇中亦有云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”脾运化精微，精微入心，“变化”为血。此处“变化”为心阳气化，促先天、后天之精，化赤成血；二是主血之运行，推动血在脉中运行于周身。外达皮表，濡润肌表毛皮肌腠，使皮肤红润、毛发润泽。如《灵枢·阴阳二十五人》篇中所云：“血气盛则眉美以长，耳色美。”若心血不足，不能荣养肌表，则会出现血失濡养的现象，如《灵枢·决气》篇中所说：“血脱者，色白，夭然不泽。”即血虚的特征性表现为面部、口唇、体表等淡白无华。《灵枢·热病》篇又说：“癫疾毛发去，索血于心。”即心血不足则毛发焦枯不荣，甚或脱落。

可见，心血充养皮表，皮表也可通过皮肤毛发等色泽的外观来反映心之气血盛衰。因此，若皮表发生病变，则可利用心血与皮表的关系来指导治疗临床相关的皮肤、毛发疾病。如《东垣十书》中有用黄芪建中汤、四物汤治疗因气血亏虚导致的发槁，“皮毛枯槁，发脱落，从黄芪建中汤。脉虚而血弱，于四物汤中摘一味或二味”。若心火及血，血热而不荣于毛发，则发脆脱落。刘渡舟［2］用三黄泻心汤来治疗因血热引起的脱发。因病例中患者头皮痒，为心有火之象；且头皮有溢出脂液，发臭，脉数舌绛则判为心火旺之征象。因此选用三黄泻心汤泻其心火，凉其血液，使毛发坚韧，脂液得以清除。

2.1.3 心阳温煦体表 心之阳气，向外达于肌表，心阳不亢不亏，则温煦皮表，维持肌表生理功能。若心之阳气失常则影响皮表，出现病变。若心火旺盛，阳气布达太过，火郁化热，则造成火热结聚之症，如《素问·至真要大论篇》中提到：“诸痛痒疮，皆属于心。”心火亢盛，热灼血脉，败血腐肉，形成痈肿疮疡。张介宾注曰：“热甚则疮痛，热微则疮痒。心属火，其化热，故疮疡皆属于心也。”可知，临床“痛、疡、疮”类病症，经过辨证可从心论治，如王磊［3］在临床诊治腰部皮肤带状刺痛时，摒弃先前医师以清肝热为主的治疗方法，通过结合患者舌红、苔黄腻、脉数、心烦等症状判断证属心经郁热。给予清心宣透之法，采用黄连、生地黄、牡丹皮、赤芍、紫草、炒栀子、淡竹叶、蝉蜕、桃仁、红花、甘草等药，另以全蝎30 g组方。黄连、赤芍、炒栀子、牡丹皮清心热而凉血，蝉蜕、竹叶宣透达表，发散郁火，以全蝎剔除毒邪。清热解毒，使心火得解，心火解则皮肤刺痛可消。5剂后效果显著：心火消，痛得解。

若心阳不足，阴寒内生，寒凝血脉，阳气不能布达于表，则可表现为皮肤暗淡无泽，出现皮肤病症。此时须辨证求因，采用温补心阳之药物。如王和平等［4］治疗皮表疾病猫眼疮，患者六十七岁，每至冬季，双手起水疱、红斑伴瘙痒疼痛，身有风团，皮疹色紫暗，平素有心悸，舌质淡，苔薄白，脉沉。因患者年老体弱，心阳不足，致血行不畅，经脉不利。加之外受寒邪，故脉道收紧，瘀血停滞阻络而致本病。患者虽有寒邪、瘀血等造成的明显病症表现，但究其根本，为心阳不足所致。因此，应采取温心阳，散经寒，活血络之法。采用桂枝、附子、干姜3者温通心阳，细辛祛寒，当归、鸡血藤、白芍、川芎、赤芍养血活络。5剂后红斑基本消失，寒邪所致畏寒肢冷等病症缓解，故去细辛、赤芍、川芎，加黄芪，则起到温一身上下表里之阳作用。再服5剂后患者病愈。

2.1.4 心液滋润体表 津液注于脉中，为血液重要组成部分，心阳蒸化津液布达于表为汗液。即张景岳说：“心主血，汗则血之余也。”故《素问·宣明五气篇》曰：“五脏化液，心为汗。”汗液由心阳心气输至体表，发挥滋润养护功能。若心火上炎，耗血伤阴，因“阳加于阴谓之汗”，阴阳不调，则汗出不畅甚或无汗。皮表失心液润泽，日久化燥生风，形成顽癣。治疗此类疾病，可采用清心泻火，祛风疏肝，活血软坚止痒之法。如司在和［5］用自创“斩痒汤”治疗无汗之神经性皮炎，用川连、灵磁石清心泻火、镇静安神；白蒺藜祛风疏肝；蕲蛇、全蝎、蜈蚣搜剔风邪止痒；红花、皂角刺、三棱、莪术活血化瘀；昆布、生牡蛎软坚；炙甘草调和诸药。诸药合用，从而使心火清、肝气疏、风邪散，则无汗之症汗得以出，燥证可解。由以上论述可知，“心部于表”理论可为临床体表疾病提供从心论治的思路，对体表疾病的治疗有一定的指导意义。

2.2 心属火为阳中之阳脏 “表”字作“阳”意时，“心部于表”指心之阴阳属性为阳，即心为阳中之阳脏。《黄帝内经》中有多处心为阳中之阳脏的论述，如《素问·金匮真言论篇》云：“阳中之阳，心也。”《素问·六节藏象论篇》曰：“心者……为阳中之太阳。”《灵枢·阴阳系日月》篇云：“心为阳中之太阳。”《灵枢·九针十二原》篇云：“阳中之太阳，心也。”这些论述均是运用阴阳理论对心生理、病理特性的概括，同时也提示了心病的治疗规律。具体阐释如下：

2.2.1 心的生理特性 《素问·六节藏象论篇》指出：“心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉，为阳中之太阳，通于夏气。”“阳中之太阳”的前一个“阳”字为功能部位，因心居膈上，故为阳位；“太”者，大也，“太阳”即阳气充盛。古人运用天人相应思维与取象比类方法，以“夏气”的特征类比心的生理特性，《灵枢·顺气一日分为四时》篇也说：“心为牡脏，其色赤，其时夏。”指出心主血脉、主藏神，为生命之根本。心脉得温则行、得阳则动，心主血脉，必以阳气为用；心藏神，神宜昌明，故赖阳气以温养，即《素问·生气通天论篇》中所云：“阳气者，精则养神。”唯赖阳气温养，心神才能灵动明达。故心主血脉、藏神，皆赖阳气为用，尤“夏气”之火热，一方面供给心脉以充足的动力，鼓动血脉不断搏动，源源不断行血于全身；另一方面以和煦的阳气化育心神，使精神振奋、思维敏达、感觉灵敏。可见，心为阳中之阳脏，被喻为火脏，其意义是说明心以阳气为用［6］。故曰心为阳中之阳脏而主通明［7］。

2.2.2 心的病机特性 心为火脏，以阳气为用，心之阳气和煦则血脉通畅、心神昌明，如《灵枢·脉度》篇云：“心和则舌能知五味矣。”以舌之味觉说明心阳之和煦对其功能的影响。而心既以阳气为用，其病理变化多与阳气的太过、不及有关。所以，心的阳气既易亢盛为邪火，又易亏虚不足而失用。心阳的过盛或不足均会影响心主血脉与主神明的功能。《素问·宣明五气篇》有云：“心恶热。”意即心病以化火生热居多。如心火炽盛，血流加速则见脉数、舌红、面赤，迫血妄行则见吐血、衄血、便血、发斑等；心火妄动，炽盛于内，扰乱心神，则见神昏谵语、喜笑不休；心火亢盛，火热郁炽血脉，则局部血败肉腐则为痈肿疮疡等。若心阳不足，温运无能，无以推动血行于脉中则脉迟无力、面色淡白、心悸胸闷等；甚者心阳暴脱，见四肢厥冷，冷汗淋漓，脉微欲绝等。若心神失于心阳温煦与心血濡养而不得用，则见精神不振、反应迟钝，甚者神昏不清等症状。可见，心的病机往往表现为心阳的太过与不及。

2.2.3 心病的用药规律 心主血脉，血脉宜温通，若血脉瘀滞不通，则需采用活血化瘀药物；心主藏神，神机宜昌明，若神不明，则需调理神机。但由心的生理特性及病机特性可知，心阳对心主血脉与心主神明功能的发挥有重要作用，因此，心阳太过或不足均可致血脉与心神异常。因此在治疗时，需注重心火的调整。从心的生理特点可知：心之火，为柔和之火，不可燥烈［8］，亦不可不足。因此，《素问·藏气法时论篇》结合五味提出了心病的用药规律，曰：“心欲软，急食咸以软之，用咸补之，甘泻之。”这里的“补”为顺其性，“泻”为逆其性。即心火宜柔和，心的阳气不亢不亏则温养形神，维持血脉通畅、精神昌明；反之，如高世栻注云：“心病则火炎，故心欲软。治之之法，当食咸味以软之，咸能软坚也。”即心属火，其性刚燥而为坚，咸秉水性，其性柔顺，故能软坚；火性炎上而心火易亢，故以潜降为顺。而咸属水，咸味之品既能潜降心火，又能化水以济火，水火既济，则过亢之心火得以潜降而柔和，故曰“补”；甘能益气，易助火势不利其潜降，故为“泻”。咸味中佐以甘味，用其性缓防咸味下泻太过伤及君火，甘味助火，甘咸相伍，使君火旺而不亢。临证时针对心火亢盛之证，可用芒硝、龟甲、泽泻之咸以化水降火为补，继以人参、黄芪、甘草等甘温助火，逆其性则为泻。如此，咸甘相伍，相反相成，使心火温和，保持其通、明的生理特点。

综上所述，“心部于表”理论在临床疾病的治疗中具有指导意义，为临床诸多疾病的论治提供了从心入手、重视心阳的思路。

［1］黄霞，黄奎麟，艾儒棣.从“诸痛痒疮，皆属于心”谈中医安神法治疗皮肤病［J］.四川中医，2008，26(3):30-31.

［2］刘渡舟.漫谈三黄泻心汤及其临床应用［J］.中医杂志，1987，33(3):19-20.

［3］王磊.“心部于表”的临床意义初探［J］.四川中医，1997，15(4):14.

［4］王和平，王闯，闫景东，等.浅谈从“温心阳”论治皮肤病［J］.中医药学报，2014，42(4):136-137.

［5］司在和.斩痒汤治疗神经性皮炎［J］.四川中医，1990，8(7):41-42.

［6］沈雪勇.心、肝俱为“牡脏”小议［J］.江苏中医，1999，31(7):45.

［7］孙广仁.中医基础理论［M］.北京：中国中医药出版社，2007:106.

［8］禄颖.从五脏功能特性论《内经》五味用药规律［J］.白求恩军医学院学报，2012，10(3):244-245.