论吴瑭对叶天士泻心法的理论传承

张晓希，万晓刚

1澳门科技大学，澳门 999078；2广州中医药大学第一附属医院

吴瑭，字鞠通，清代著名的瘟病医学家之一。他“历取诸贤精妙，考之《内经》，参以心得”所著《温病条辨》，是一部理、法、方、药俱全的温病专著［1］。该书以三焦辨证为纲，各类温病为目，对温热、湿热两大类温病进行了系统而全面的论述，具有极高的理论价值和临床应用价值，故被认为是“治温病所必读之书”“治温病之津梁也”［2］。吴瑭熟读《伤寒论》及叶天士医案，故其不少方药取于仲景经方，拟叶氏变通运用经方之法，通过直接移用、化裁、变制、改制、仿制经方的手法［3］，在经方方证的基础上发展了温病方证。吴瑭仿半夏泻心汤创立了8首泻心汤类方，其仿《伤寒论》之体例，借叶天士之巧妙化裁，值得我们借鉴和学习。通过以下分析，我们可一览吴瑭发展半夏泻心汤法之貌。

1 张仲景、叶天士用半夏泻心汤

半夏泻心汤出自《伤寒论》149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复予柴胡汤。此难已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”《金匮要略·呕吐哕下利病》第10条补充道：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”表明半夏泻心汤以寒热并用、攻补兼施、辛开苦降之法，成为治疗邪陷心下、胃气呆滞、湿浊壅聚而成的满而不痛之痰气痞的代表方。

叶天士将半夏泻心汤药物分为苦、辛、甘三组，即黄连、黄芩苦寒泄热，半夏、干姜辛温通阳且能开痞，人参、甘草、大枣甘温和中补胃，叶氏称其为“苦辛开泄复甘法”。叶氏在《临证指南医案》中，变通化裁，以苦辛之药通阳泄热，和调肝胃以复气机之升降，临床广泛运用于湿热、暑热、痞证、疟病、痢疾、呕吐、吐蛔、肿胀、胃痛、噎膈反胃等温病。

2 吴鞠通对叶氏半夏泻心汤的理论发展

吴瑭继承仲景经方，整理叶氏医案，拟定了8个加减半夏泻心汤方证。具体分析如下：

2.1 半夏泻心汤去人参干姜大枣甘草加枳实生姜方 何某，寒热呕吐，胸中格拒，喜暖饮怕凉。平昔胃阳最虚，热邪内结，体虚邪实，最防痉厥。人参、黄芩、炒半夏、姜汁、川黄连、枳实。何某，舌赤浊呕，不寐不饥，阳邪上扰。治以苦辛，进泻心法。淡黄芩、川黄连、炒半夏、枳实、姜汁。何某案呕吐、喜暖饮怕凉，为“胃阳最虚”之象，“寒热”则为有外感湿热之征，外来之热与胃阳虚之寒并存为病［3］故“热邪内结”，且已有湿热内陷厥阴，“痞”“厥”病位分属胃、肝。方用半夏泻心汤法，芩、连苦以泄厥阴之热，姜、夏、参通补胃阳，加以枳实行气开痞。案浊呕、不饥，因胃气不降；肝阳上扰故舌赤、不寐。方用泻心法，芩、连泄厥阴，姜、夏通阳明，枳实开痞。吴鞠通《温病条辨·中焦篇》64条曰：“阳明湿温，呕而不渴者，小半夏加茯苓汤主之；呕甚而痞者，半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、生姜主之”此为仿叶氏两案而得。本条为阳明湿浊内盛、胃气上逆致呕甚而痞之证，去甘温滋腻的人参、大枣、甘草；热盛且呕，易干姜为生姜；另加枳实行气开痞结。正如吴瑭自注：“呕而兼痞，热邪内陷，与饮相搏，有固结不通之患，故以半夏泻心去参、姜、甘、枣之补中，加枳实、生姜之宣胃也。”

2.2 半夏泻心汤去人参干姜大枣甘草加枳实杏仁方 胡某，不饥，不食，不便，此属胃病，乃暑热伤气所致。味变酸浊，热痰聚脘，苦辛自能泄降，非无据也。半夏泻心汤去甘草、干姜，加杏仁，枳实。胡案症见不饥、不食、不便，此为暑热阻气，中痞不运。“味变酸浊”提示患者有呕吐或呃逆之症，“热痰聚脘”示胃脘痞满症具。方用半夏泻心汤去甘草、干姜，“苦降能驱除湿热，辛通能开气宣浊”，加杏仁宣肺化湿，加枳实燥湿开痞。《温病条辨·中焦篇》39条云：“阳明暑湿，脉滑数，不食不饥不便，浊痰凝聚，心下痞者，半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、杏仁主之”仿叶氏此法而设，治疗湿热蕴结中焦，气机升降失司之痞。此条虚象不显，故去参、枣、草，以防“助湿作满”；因其不呕，且热邪较甚，故不用姜；阳明暑湿内聚成痰，痞塞中焦，气机不运，见不饥不食不便，故予杏仁宣通上焦肺卫之气，通调一身气机，使气化则湿化；枳实助半夏辛开中焦，推动体内气机运转而使胃气得降。纵观全方，半夏、枳实开湿结，黄连、黄芩开热结，杏仁宣通肺与大肠之气，数药相合，苦以清热燥湿，辛以通阳散结，是以热去湿除，阳运湿散。

2.3 黄连白芍汤(半夏泻心汤去人参甘草大枣干姜加枳实姜汁白芍方) 柳某，暑湿伤气分，不渴多呕，寒起四肢，热聚心胸，乃太阴疟也。仍宜苦辛，或佐宣解里热之郁。川黄连、黄芩、炒半夏、枳实、白芍、姜汁。烦躁甚，另用牛黄丸一丸。柳案症见不渴多呕，寒起四肢，热聚心胸等，此为暑湿痞结于气分之疟。方用半夏泻心汤法，以连、芩、夏、姜、枳苦辛开泄以去湿热，且黄连亦可苦泄厥阴，加予白芍滋养肝阴以柔肝用。暑湿盛而内闭心包，故有热聚心胸、烦躁，合入牛黄丸以清心开窍。《温病条辨·中焦篇》79条曰：“太阴脾疟，寒起四末，不渴多呕，热聚心胸，黄连白芍汤主之；烦躁甚者，可另服牛黄丸一丸。”此为半夏泻心汤去人参、甘草、大枣、干姜，加枳实、姜汁、白芍而成。吴氏仿叶氏之法，用芩、连苦寒以泄热；姜、夏通腑降逆；枳实开痞结；“以芍药收脾阴”，养肝柔肝，合芩、连酸苦泄厥阴之热。吴瑭认为“中土病而肝木来乘”，故见不渴多呕、热聚心胸，“故方以和肝胃为主”。览吴氏之方，主以泄热、泄肝，继承了叶氏治肝体、治肝用的思路；辅以通胃降逆、开泄湿邪，是以肝胃和，则湿热去，充分体现叶氏“和胃以疏肝”的思想。

2.4 人参泻心汤(半夏泻心汤去甘草大枣半夏加枳实白芍方) 蔡某，阳虚夹湿，邪热内陷，所以神识如蒙。议用泻心法。人参、生干姜、黄芩、川黄连、枳实、生白芍。蔡案出现神识如蒙，因中阳虚弱，胃气不足，湿热内陷，阻滞中焦，清阳不升，蒙闭神窍所致。叶氏变通半夏泻心汤，以芩、连、姜、枳苦辛开泄以去湿热；人参扶助胃气；加用白芍滋养肝阴，与芩、连合用酸苦泄肝热。《温病条辨·中焦篇》54条曰：“湿热上焦未清，里虚内陷，神识如蒙，舌滑脉缓，人参泻心汤加白芍主之”为湿热内传中焦之方证。叶氏认为半夏泻心汤能“开内闭”，治疗湿热内蕴之神昏。此条湿热蕴结，胃阳虚弱，湿热内陷中焦，蒙闭心包。予半夏泻心汤去甘草、大枣、半夏，加枳实、白芍。湿热内陷，故去甘草、大枣以防甘温壅滞留邪；不呕则不予半夏；阳虚内陷，故投干姜、人参温中阳；另加枳实开痞结，白芍滋养肝阴，与芩、连合用泄厥阴之热。观其组方思路，人参护里阳、白芍护真阴以补里虚；干姜、枳实辛通里陷之湿；黄芩、黄连苦降湿热；“此邪已内陷，其势不能还表，法用通降，从里治也”。

2.5 加减人参泻心汤(半夏泻心汤去甘草大枣半夏黄芩加枳实生姜牡蛎方) 杨某，高年疟，热劫胃汁，遂不饥不饱，不食不便，渴不嗜饮，味变酸浊。人参、川黄连、枳实、牡蛎、淡干姜、生姜。杨案为湿热之邪痞滞中焦，损伤胃之气津，胃逆不降，见不饥不饱，不食不便；热甚湿郁，则渴不嗜饮；胃虚则木乘土，肝胃之气上逆，故味变酸浊。以泻心法苦辛开泄湿热，加枳实开痞结；牡蛎与黄连相合既平肝又泄肝；干姜与生姜通用可通补胃阳；人参亦顾护胃阳。可谓苦辛开泄湿热之中兼能通补阳明［4］。《温病条辨·中焦篇》77条曰：“疟伤胃阳，气逆不降，热劫胃液，不饥不饱，不食不便，渴不欲饮，味变酸浊，加减人参泻心汤主之。”本条为中焦阴阳两虚，胃阳受损，肝气犯胃之证。吴瑭变通运用泻心法，加牡蛎平肝养阴，加生姜辛通，加枳实行气开痞。方中人参、干姜、生姜、枳实为“救阳立胃基之药”，川黄连、牡蛎为“存阴泻邪热之药”。全方以补胃气、通胃阳为主，泻肝热、护肝阴为辅，实乃肝胃同调之剂。

2.6 加减泻心汤(半夏泻心汤去人参甘草大枣半夏加银花楂炭白芍木香方) 包某，噤口痢。川黄连、人参、黄芩、白芍、草决明、楂炭、炒银花。又，噤口痢乃热气自下上冲而犯胃口，肠中传导皆逆阻似闭，腹痛在下尤甚。香、连、梅、芍仅宣中焦，未能泄下热燔燎。若不急清，阴液同归于尽。姑明其理，以俟高明备采，白头翁汤。又，脉左细数右弦，干呕不能纳谷，腹痛里急后重，痢积不爽。此暑湿深入着腑，势属噤口痢疾，症非轻渺。议用苦寒清解热毒，必痛缓胃开，方免昏厥之变。川黄连、干姜、黄芩、银花、炒山楂、白芍、木香汁。包案为噤口痢。一诊用芍药汤化裁，二诊予白头翁汤，三诊症见干呕不能纳谷，腹痛里急后重，痢积不爽，脉左细数右弦。此为暑湿内结胃肠，用半夏泻心汤法，连、芩、干姜开泄暑湿；加银花清解热毒活血；白芍缓急止痛；腹痛里急后重予木香汁行气止痛；干呕不能纳谷予炒山楂健脾化滞。

2.7 泻心汤(半夏泻心汤去甘草大枣加枳实方) 曹某，(三诊)心下触手而痛，自利，舌白烦躁，都是湿热阻气分。议开内闭，用泻心汤。川黄连、淡黄芩、干姜、半夏、人参、枳实。曹某案见心下触手而痛、自利、烦躁、舌白，为湿热蕴结中焦阻滞气分所致之湿热痞。变通运用半夏泻心汤法，黄连、黄芩苦寒泄热，半夏、干姜辛温通阳开痞，人参甘温和中补胃，枳实开湿热痞结。吴瑭据此案脉证处方，制订出《温病条辨·中焦篇》74条：“湿甚为热，疟邪痞结心下，舌白口渴，烦躁自利，初身痛，继则心下亦痛，泻心汤主之”。本条为湿热疟邪痞结中焦之证。吴氏在本条中仅提及泻心汤方，而未明确药物组成，因其脉证病机大致同曹案，故可知其方据叶桂，用半夏泻心汤去甘草、大枣，加枳实。2.8 泻心汤(半夏泻心汤去甘草大枣加枳实姜汁方) 陆某，湿热内蕴，中焦痞结。阳气素虚体质，湿注自利不爽，神识昏乱，将变柔痉。炒半夏、人参、枳实、川黄连、干姜、黄芩、姜汁。陆案为阳虚湿热内陷所致自利不爽，神识昏乱。方用姜、夏、连、芩苦辛开泄湿热，参、夏、姜温中补阳，加用枳实行气开痞。吴瑭采辑此案，制订出《温病条辨·中焦篇》90条：“滞下湿热内蕴，中焦痞结，神识昏乱，泻心汤主之”。吴瑭未提及具体组方，考叶氏陆案，其病机方证相应，故知方以半夏泻心汤去甘草、大枣，加枳实、姜汁而成。续以黄芩、黄连苦寒泄热；半夏、姜汁、干姜辛通以开湿结，与人参同用救胃阳；枳实开痞结。全方辛开、苦降、甘温合中并举，肝胃同调。

3 总结

叶天士继承张仲景半夏泻心汤组方之法，发展了辛开苦降的理论体系，扩大了辛开苦降法的运用范围。湿甚者，重用辛开之半夏、姜，或加杏仁宣肺气；热甚者，重用苦泄之黄芩、黄连；胃阳虚者，加人参扶助胃阳，合以姜、夏通补胃阳；湿甚阳虚者，重用干姜，或生姜与干姜并用；肝气上逆者，加白芍合芩、连酸苦泄厥阴，或加用牡蛎平肝；呕而痞者，重用半夏、生姜；下利不呕者，去半夏，仅用干姜［4］；因半夏泻心汤之主证为痞满，故叶氏均以枳实开痞结。叶氏认为半夏泻心汤之寒热错杂，实际上是胃寒与肝热错杂，故苦泄是以泄肝，辛开是以通胃阳，注重肝胃同治。

吴瑭整理叶天士医案，深刻理解其变通半夏泻心汤的苦辛开泄湿热之法，制订出以上8首加减半夏泻心汤方证，基本变通法同叶氏，仍体现了肝胃同治、泄肝通胃的思路。八方中均有黄连；七方含有枳实；七方黄连、黄芩同用；五方用半夏，三方半夏、生姜同用，二方半夏、干姜同用；单用干姜者五方，二方干姜、生姜并用。泄肝，主以黄连，热甚者加用黄芩；肝阳冲逆者，加白芍，合芩、连酸苦泄厥阴之热；加用血肉有情之牡蛎以养阴平肝。通胃，主以半夏，加姜汁或生姜同用；阳伤甚者，用干姜。八方均去甘草、大枣，因“温病之兼湿者，忌柔喜刚”，枣、草甘温助热，滋腻碍胃，影响脾胃运化水湿，加重湿热之邪，阻滞气机，使痞满之症更甚。由此可见，苦寒泄厥阴，辛热通阳明［4］，是吴瑭继承叶氏变通运用半夏泻心汤的基本秘诀。

［1］李刘坤.吴鞠通医学全书［M］.北京：中国中医药出版社，1999：56-93.

［2］陈克正.叶天士诊治大全［M］.北京：中国中医药出版社，1995：136-148.

［3］张文选.温病方证与杂病辨治［M］.北京：人民卫生出版社，2007：510.

［4］张文选.叶天士用经方［M］.北京：人民卫生出版社，2011：31-32，350.