易蓉教授论治妇科杂病的经验*

秦宗梅，刘 凯，凌 佳 ，杨曼曼

1宜昌市中医医院，湖北 宜昌 443000；2湖南中医药大学

易蓉教授从事临床工作30余年，一直奋战在临床、教学、科学研究等一线岗位，临证时擅用经方治疗不孕症、月经病、更年期综合征、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症等。笔者现就易蓉教授应用半夏泻心汤治疗闭经、经期延长、经行口糜验案，辑录于此，以飨同道。

1 妇科疾病的经方特色

1.1 妇科疾病，常用温经散寒养血之品 易教授认为，现代女性追求时尚，衣着单薄，寒邪客体，以致血络不畅，并发月经不调、闭经等多种疾病，教授辨治此类病证多选用温经汤加减，此方为四物汤和吴茱萸汤的合方，吴茱萸汤温经散寒，四物汤养血活血，两方合用可以温经散寒养血。既可温经散寒调厥阴肝，又可活血补血补少阴肾。临床常用于治疗功能性子宫出血、慢性盆腔炎、不孕症等诸患。

1.2 重视脉诊，辨证用药 《脉经》中系统描述了妊娠脉象、临产脉象、产后的常脉和变脉以及妇人癥瘕积聚的生死脉象等，王氏提出“怀娠离经，其脉浮，设腹痛引腰脊，为今欲生也”［1］。正所谓“脉乃血脉，气血之先，血之隧道，气息应焉”，妇人脉多虚大无力常现于月经先期、月经量少等病，常用大剂量的黄芪、党参，取益气养血之功；崩漏者脉见沉细涩数，多为气滞血瘀型，喜用益母草、熟大黄药对，得活血化瘀之妙；另易教授常以脉弦按之减作为使用乌梅丸的主要指征，脉弦者，以弦则为减，乃阳弱不能煦，经脉失柔而脉弦。此外，他认为病患左寸关弦浮预示肝风；尺小，为精气差；双手尺部浮候好，中部差，沉候亦差，应该补阴益精，切不可用过于温燥之品。

1.3 遵经方，妙用半夏 易教授熟识《伤寒杂病论》，尤重半夏降逆散结之功。教授认为仲师治病重视调畅气机，半夏配厚朴辛以散结，苦以降逆(如半夏厚朴汤)。人体的病理产物，如痰湿、水饮的消除，也与半夏涤痰化饮相契合(如小青龙汤、瓜蒌薤白半夏汤等都加入半夏)，临床上某些女性素体偏弱，易感受寒邪，寒邪凝滞，日积月累，化生瘀血，瘀久化热，热邪又可耗伤阴血，阴血不足，易生虚火，故临床妇科疾病多表现为寒热错杂之证，易教授喜用半夏平调寒热，灵活化裁，屡试不爽。

2 典型医案

案1 闭经

高某，女，27岁，2015年9月23日初诊。主诉：闭经1年余。现病史：12岁月经初潮，开始经期正常，自2年前因家人过世后，情绪开始焦躁，月经周期延后，平素1～2月一行，每次4天，量较少，无痛经。1年前因淋雨后出现月经停闭，口干口苦，纳寐可，二便调。查体：形体偏胖，面色黄暗，多疑多虑，情绪焦躁。舌淡红苔腻，脉弦细。2月前检测血黄体生成激素(LH)、促卵泡成熟激素(FSH)、雌二醇(E2)、泌乳素(PRL)未见异常。予经阴道B超示子宫直肠窝积液23 mm，子宫内膜厚约14 mm。中医诊断：闭经；辨证：湿热阻滞。治法：清热利湿，活血通经。方选半夏泻心汤加味：法半夏10 g，黄芩10 g，黄连 10 g，太子参 15 g，干姜 6 g，大枣 3枚，茯苓 15 g，竹茹 10 g，栀子 10 g，香附 10 g，甘草6 g。10剂，1剂/d，水煎分服。服上药4剂后月经即来潮，电话随访诉月经量较少，嘱其继续服用上药。服药后复诊诉服药后月经量较前明显增多，口干缓解，舌淡苔稍腻，脉弦细，继以上方去茯苓、竹茹、栀子、香附加菟丝子、熟地黄、山药、制何首乌，连服3个月经周期，患者月经基本规律。

按：易蓉教授治疗此病往往喜用滋养阴血药，并配合理气疏肝之品，阴阳气血调畅，肾藏精，精化血，涵养肾水，则郁火自除。临床上月经后期及闭经多从虚论治。但本案中结合患者的病史、临床表现及舌脉，主要考虑情绪刺激后，肝失条达，气机逆乱，故见月经后期。后冒雨涉水，湿邪入侵而化热，湿热内侵或过食辛辣刺激之品，脾胃运化失司，湿热内生，影响血分，冲任阻滞，日久而见闭经。湿热瘀阻冲任，脏腑气血无以为济，故单纯补益无法奏效。易教授对本案患者的治疗原则为清湿热，以调畅通道，固肾本，以生经血，且先以清湿热为主，湿热不去，冲任不通，经血无以下，补益无以到达病所，故先清湿热而后补益肾之精气。一诊中以半夏泻心汤清利下焦湿热，佐以茯苓、陈皮、栀子以健脾利湿，人参改太子参并用竹茹生津以缓解口干症状。随访中嘱患者月经期继续服药有使经行顺畅之意，亦有使湿热随月经而去之意。二诊时湿热已清，冲任调畅，始以菟丝子［2］、熟地黄［3］、山药［4］、制首乌［5］之类补益肾之精气，助内膜生长，为下次重阴转阳打好基础。女性气血变化以三月为期，故原方继服三月，以巩固疗效。

案2 经期延长

刘某，女，32岁，2015年7月12因“月经周期推后1年”就诊。15岁初潮，初潮后月经一直不规律，月经40天至3个月一行，每次2～3天，量少，色黑，夹小血块，无痛经，偶伴腰酸。其后又因停经3月就诊于武汉市某妇科门诊部，予以补佳乐+地屈孕酮调周期3个月，期间月经按时来潮，量中，色暗红，无血块及痛经，但停药后月经仍不来潮。未次月经2014年7月26～30日(服用补佳乐+地屈孕酮片)，量极少，色暗，无血块，下腹隐痛。平素喜食肉类及油炸品，无明显口干口苦，纳寐可，二便调。B超：内膜7 mm，子宫大小30 mm×25 mm×31 mm，双侧卵巢多囊样改变。西医诊断：多囊卵巢综合征。中医诊断：月经后期；辨证：冲任湿热证。治法：清热祛湿，调畅冲任。方选半夏泻心汤加减：法半夏 10 g，黄芩 10 g，黄连 10 g，干姜 6 g，人参10 g，大枣 3 枚，陈皮 15 g，茵陈 10 g，荆芥炭 10 g，三七粉6 g。5剂，1剂/d，水煎服。二甲双胍缓释片，0.5 g/次，3次/d，并嘱其素食为主，禁食油炸等油腻食物。二诊患者月经已来潮，无下腹部疼痛，舌淡红苔黄薄腻，脉缓滑，继服上方去荆芥炭、三七粉，加栀子10 g、茯苓15 g、泽兰10 g、泽泻10 g。1剂/d，水煎连服3个月经周期。随诊3个月，月经基本规律。

按：多囊卵巢综合征是一种临床常见的生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征［6］，以月经不调，高雄激素血症，胰岛素抵抗及双侧卵巢多囊样改变为主要临床表现，中医并无相应病名，多参照“闭经”“月经量少”“崩漏”等。案中患者由于平素饮食失节，湿热内生，热迫冲任，湿阻冲任，故见月经量少。据病因病机一诊予以半夏泻心汤加陈皮、茵陈祛湿热。二诊时加栀子、茯苓、泽兰、泽泻以清下焦之湿热。治疗过程中加用二甲双胍可改善胰岛素抵抗，增强药效［7-8］。案3 经行口糜

张某，女，33岁，2016年2月首诊。主诉：经行口舌溃疡反复发作2年，每于经前5天开始至行经期加剧，经净后即愈。经用华素片、消炎药、维生素B2等多种治疗无效。曾用中药苦寒清热之剂，症状可稍缓解，平素自觉心烦，易怒，纳差，口干口臭无口苦，夜寐多梦，以噩梦为主，大便秘结，小便正常。患者月经规律，26～28天一行，每次4～6天，经期量、色、质均正常。查体：面色两颧微红，语速急切，情绪焦虑。舌红苔黄腻，脉滑数。辨证：胃中积热证。治法：清胃泻热，方选半夏泻心汤加味：法半夏10 g，黄芩10 g，黄连10 g，人参10 g，大枣3枚，大黄 10 g，熟地黄 10 g，石膏 30 g，磁石 10 g，甘草6 g。5剂，1剂/d，水煎分服。服上药5剂后复诊，口腔溃疡较前大为好转，心情舒畅，口干缓解，无口臭，大便先干后软，舌淡红苔薄黄，脉弦细，原方去大黄、熟地黄、磁石，加陈皮、白术、茯苓、石斛以益气健脾，养阴生津，继服5剂，三诊诸症皆除，随访3个月，未见复发。

按：《气厥论》［9］谓：“胞移热于膀胱，则癃溺血，膀胱移热于小肠，鬲肠不便，上为口糜”，而胞宫属冲任范畴。其证如病名，指女性在每个月经周期来临或经行之时，产生的一系列口腔及鼻周围水泡、糜烂等症状，经净后即好转。古今医者多从虚火上炎、胃中积热等方面探究此病。两地汤、导赤散、玉女煎等常用方剂从势利导，标本兼治。易蓉教授认为该病热从胞宫、膀胱而来，乘热郁于胃肠而为病本，继而向上侵渗，聚于口是成口糜，当从实热施治此病，热者清之；若为虚火上炎，当平补肝肾，肝藏血，肾藏精，精血同化，则虚火无以化生，口糜自消。并从《灵枢》中找到线索，冲任二脉其循行“会于咽喉，别而络唇口”。而阳明经，与冲脉合于气街、宗筋，《医学心悟》中也道：“阳明经病，目痛、鼻干、唇焦、漱水不欲咽”，唇者，阳明经所过之地也，郁热积于胃肠，随行上犯，故可见口糜，口干之症。本案辨为胃中积热证，以经行口糜为主要表现。患者素体阳热亢盛，加之平素饮食不慎，过食辛辣刺激之品，经前及经期冲任气血偏盛，夹胃中积热上逆，热灼口舌，而成口腔溃疡之症。患者服用清热解毒类药片剂无法明显改善症状，多因积热日久且盛，加之下焦大便秘结，热无出处，故不见良效。易蓉教授巧用半夏泻心汤，取原方之神，上下同治，既清降上焦胃脘之热，又和中下肠府之宿便；加大量石膏以加强清热之效，与黄芩、黄连相辅；熟地黄补血养阴以益热耗之气血；磁石镇静安神。二诊患者症状较前明显缓解，故守原方，但患者大便已通，寐安，故去大黄、熟地黄恐泻下太过损伤正气。加陈皮、白术、茯苓以健脾益气防止邪气再犯，加石斛以养阴生津改善口干症状，标本兼治，邪正兼顾。

3 小结

半夏泻心汤出自《伤寒论》，据后代注解此方可和中降逆，消痞散结。其虽为调和脾胃的有效方剂［10］，李时珍亦云此能“泻脾胃之湿热”［11］，究其治病总则，无外乎“调和肝脾，平调寒热”八字。易教授认为：女子以肝为先天，肝主藏血，女子喜忧愁思虑，情志失调，肝失疏泄，气郁血滞，致经行停滞，实为痞结聚于胞宫，正对此方主治。易教授认为半夏泻心汤不仅可以治疗中焦湿热，脾胃升降失司之证，凡具半夏体质而有湿热者均可以半夏泻心汤一试。所谓半夏体质者［12］其外特征：营养状况较好，肥胖者居多；目睛大而有光，眼神飘忽，肤色滋润或油腻，或黄暗，或有浮肿貌；脉象大多正常，或滑利；舌像多数正常，或舌苔偏厚，或干腻，或滑苔黏膩。半夏体质者［13］易精神紧张，好疑多虑，易惊恐，易眩晕、心悸，易恶心呕吐，易失眠多梦，易肢体麻木疼痛等。半夏泻心汤中干姜、半夏辛温开结以解湿之郁；黄连、黄芩苦寒降泻除热；人参、甘草、大枣甘温益气补虚。诸药寒热并用，苦降辛开，有补气和中之功。有人应用本方时，常常不使用干姜，认为其与病性之热相反，且制黄芩、黄连之寒，亦不用人参、甘草、大枣，认为半夏者无虚，殊不知中医方剂组合的奥妙之一便是寒凉药与温热药相合，是谓“相反相成”。此外“脾为生痰之源”，脾失运化，湿则内生，故以人参、甘草、大枣配合以助正气根本。

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