医教协同在中医类临床专业硕士培养改革中的探索△

甘叶敏，陆 敏

（南京中医药大学附属中西医结合医院规培办，江苏 南京 210000）

2013年国家启动了研究生培养模式改革试点，2014年6月，教育部等六部门颁布了《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》（教研［2014］2号），将住院医师规范化培训（以下简称“住培”）与临床医学硕士专业学位研究生（以下简称“专硕”）培养相衔接。2015年9月，南京中医药大学实行第一批中医硕士专业学位研究生教育与中医住院医师规范化培训结合的试点工作，我院作为南京中医药大学附属中西医结合医院、国家中医住院医师规范化培训基地，接收了第一批“规培双接轨”硕士专业学位研究生。构建“双轨合一”人才培养模式是大势所趋，对提高中医类别硕士研究生的临床技能、临床思维和临床科研能力，推动医药卫生体制改革具有重要理论意义和实践价值，经过实践，医院在探索构建“双轨合一”人才培养模式方面取得一些经验。

1 背景

住院医师规范化培训制度起源于19世纪末的德国，经过美国的大力推广和不断完善，已被世界各国医学界所认可。在借鉴先进国际经验，结合我国国情的试点实践中，该制度在培养医学生所必需的知识、技能和态度等方面起到了关键的作用，是培养合格临床医师的必经途径。

医院从1997年开始开展住院医师规范化培训工作（以下简称“住培”），2008年成为“江苏省中医全科医生规范化培训基地”，2009年成为“江苏省全科医生规范化培训基地”，2014年5月成为国家中医药管理局“中医住院医师规范化培训基地”，2014年12月成为首批国家卫计委“中医住院医师规范化培训基地”和“中医类别全科医生规范化培训基地（临床培养基地）”，医院目前在培住院医师336人，是江苏省首家招录社会化学员的国家中医住院医师规范化培训基地，2015—2017年，接收南京中医药大学中医临床硕士专业学位研究生分别为28人、36人、52人。

2 问题

2.1 涉及多机构多部门，沟通协调难度较大

构建中医类别临床医学硕士专业学位研究生与住院医师规范化培训“双轨合一”人才培养模式涉及多重管理体制和多个部门，涉及诸多的沟通与协调问题［1］。从宏观管理体制层面而言，其分别隶属教育系统和卫生系统。具体到执行层面而言，由研究生院、教务处和相关附属医院的医务处、科教部门共同实施，临床各相关科室具体参与实施；从学员层面而言，其由学校、医务处、教育处等部门进行管理；从导师层面而言，需同时掌握教育处研究生培养标准、医务处住院医师规范化培训标准，职责易于重叠与混淆，管理和协调的难度较大。

2.2 “双轨合一”培养任务较重，难以保质保量完成

中医硕士专业学位研究生在3年学制中学习任务繁重，不仅须完成中医住院医师规范化培训的相关内容即培养方案规定的课程学习，修满专业培养方案规定的学分，中医住院医师规范化培训的各项临床技能实践训练并通过过程考核与结业考核，还须取得《医师资格证书》，通过硕士学位论文答辩，发表在《中国科技论文统计源期刊》收录的学术期刊论文等。学校按照国家有关规定，建立分流机制，即在第二学年内未获得《医师资格证书》者可申请转入学术学位研究生培养渠道。对研究生而言，三年的培养任务繁重而紧凑，其承受的心理压力也不得而知，最终能否在培训中保质保量顺利完成相关任务也令人堪忧。

2.3 涉及“多导师”带教，对师资职责划分认识不足

遵循中医药人才培养特点与规律，中医硕士专业学位研究生实行学术导师、临床带教老师和跟师学习指导老师等“多导师”带教制度，学位论文实行学术导师负责制，临床带教老师负责指导研究生的临床实践能力训练，跟师学习指导老师负责学员的门诊抄方及学术经验传授，使其熟悉并基本掌握带教老师的临床经验和基本技能、技艺并形成自身相对稳定的中医临床辩证思维。由于导师临床工作较忙碌，科研任务较繁重，并且带教学生层面较多，包括实习生、专硕研究生、科学学位研究生、住院学员、全科医师规范化培训学员等，加之师资培训的欠缺，往往存在其对自身职责认识的不充分，无法因材施教，尤其体现在学术论文指导上，许多学术导师同时带教学术型研究生和专业学位研究生，对两者的培养方案不作区分，难以完全脱离学术型研究生的培养模式，往往导致专业学位研究生临床能力训练的时间和资源不足，严重影响了培养质量［2］。

3 对策

3.1 建立长效的医教协同管理机制

建立长效的医教协同管理机制是构建规范化、标准化人才培养体系的关键。南京中医药大学附属中西医结合医院成立了“中医药毕业后教育领导小组”，实行院长统一领导，分管院长具体负责，在医务处下设专职办公室（住院医师规范化培训办公室，简称“规培办”）协调管理，22个临床专业住培教学小组具体实施的三级管理体系，明确了人员与职责，规培办联合教育处等部门制定了10条医教协同相关制度条款，以实现各部门的良性互补与融合、协调与联动。2010年医院完成了住院医师规范化培训工作从科教处到医务处的移交工作，并且医务处历年来协同科教处组织“年度临床技能操作竞赛”活动，竞选出了许多优秀的住培学员、专硕研究生。各部门与机构明确了各自的职责与分工，积极加强沟通，协调管理运行机制，建立分级而有序的组织管理体系，自上而下形成一个有机整体，充分发挥各级人员的主观能动性［2］。

3.2 优化整合课程设置，打破传统教学方式

以两种培养模式的相似之处为依据，从人才培养目标、临床能力培养、科研能力培养、考核评价体系、课程设置、教学方法构建等方面建立两者协同的人才培养模式和机制，实现教育资源的优化整合［1］。

为保证中医硕士专业学位研究生有充足的临床能力训练时间，南京中医药大学联合各附属医院（中医住培基地）将临床基础课程进一步优化与精简。将临床医学专业学位研究生的相关专业课分别与住院医师规范化培训的公共考试科目、规培课程整合，建立了统一的课程体系。按照中医专硕研究生教育的要求开设《伤寒论》临证应用规律解析、金匮方证治研究、名老中医临证经验学术思想研究等课程；按照规范化培训住院医师培养，开设了中医临床进展、紧密结合临床的中医药基础理论，以及开设若干职业道德、法律法规、中医辨证思维等专题讲座，如《读经典做临床》、《学习像医生一样表达》、《危急重症的识别》等，并上传至医院官网的图书馆视频中心，方便中医专硕研究生利用业余时间进行线上学习。

打破传统教学方式，构建交互式的网络教学平台，增加教学活动的设计［3］，开设季度“师生交流座谈会”，并在微信等社交软件中创建了“省中西医国家住培基地微信交流群”，搭建了时效、便捷的学习交流平台；应用近年来流行且广泛受国外高校重视的教学模式——基于问题的学习模式（Problem-Based Leaning，PBL），即以问题为导向，以学生为中心的方式，运用启发式教育，充分激发其学习兴趣、调动学习的主观能动性，其外，激发住培带教老师对以往传统教学形式的创新思路，成立多元学习兴趣、多样教学方式的“住培学习小组”，如中药学习小组、经方学习小组、经典病例学习小组、科研学习小组等。

3.3 注重中医临床思维培养，加强执业能力训练

中医硕士专业学位研究生“双轨合一”培养模式着力于培养临床实践能力。注重专硕研究生的中医临床思维培养，加强临床能力考核的规范性，重视临床能力训练过程，使临床训练过程更加科学、规范，临床考核标准更加客观、统一，以考核促进平时的临床轮转。

医务处、规培办联合临床科室编写《临床技能操作规范》手册，共41个操作项目，14个突发危急重疾病的鉴别诊断与治疗，同时遵循中医特色，增加“临床经验”的编入，用以指导、规范包括专硕研究生在内的所有住培学员的技能操作；将专硕研究生纳入全院临床医师“三基三严”的考核范围，并进行年度评优排名，督促其在临床实践中不断夯实中医理论基础，培养中医临床思维；医院建设了总面积达1 200平方米的临床技能培训中心，为强化临床医学硕士专业学位研究生的临床能力训练，根据国家统一的规范化培训培养标准制定计划，由规培办和科室双向对规培学员进行临床技能的培训与考核，尤其加强中医特色的技能操作培训力度，如中药识别、中医脉诊、中医舌诊、中医点穴、针刺手法、体格检查等，建立了国内领先的“模拟中药房”，供专硕研究生对156种中药进行药物辨识的训练。实行培训预约机制，对专硕研究生全面开放预约使用，充分提高其对培训资源的可及性和公平性。

3.4 建立“多导师”联合培养机制，明确职责与分工

建立“多导师”联合机制，协调处理好学术导师、临床带教老师和跟师学习指导老师三者的关系。住院医师规范化培训工作实行临床带教方式与跟师学习指导老师责任制，规培办负责安排临床带教、指导教师的选拔与考评，临床科室具体负责专硕研究生轮转培训、日常带教及出科考核等；教育处负责研究生与学术导师的双选工作，以及研究生的思想教育、课程学习、科学研究工作。

对研究生学术导师及住院医师规范化培训基地跟师学习指导老师、临床带教老师进行国家级、省级、院级的师资培训，加强政策宣传，使其了解“双轨合一”培养方案、考核办法、考核程序等，明确职责与分工，每年轮流选派其参加“全国（省）住院医师规范化培训师资培训班”，并取得合格证书。与此同时，建立导师考核评价体系，每年综合师德师风、带教工作量、带教积极性和住培学员、同行评议等积分，定期组织住培“优秀教学主任”、“优秀导师”等评选活动。

3.5 成立学员自主管理委员会 加强人文内涵建设

医院在做好专硕研究生培养的基础上，成立学员自主管理委员会，为有志自我管理的专硕研究生营造良好的组织平台，积极协助组织“英语角”等交流活动，发动专硕研究生积极参加继续教育培训班等学术活动，营造良好的业余学习氛围，加强住培人文内涵建设，增加专硕研究生归属感、责任感，促进专硕研究生自我管理能力的提高。

4 结语

建立医教协同工作机制，旨在逐渐建立起中医药院校教育与毕业后教育、继续教育有机衔接，师承教育贯穿始终的，具有中医药特点的中医药人才培养体系。医院将在实践中不断积极探索“双轨合一”培养模式的改革，不断完善以培养应用型人才为目标，以临床执业能力为中心的中医临床硕士专业学位研究生培养体系。