双相情感障碍合并重症输入性恶性疟疾一例

作者单位：510370 广东广州，广州医科大学附属脑科医院/广州市惠爱医院

疟疾是由人类疟原虫感染引起的寄生虫病，主要由雌性按蚊叮咬传播。临床表现为间歇发作性寒战、高热、大量出汗，贫血和脾大。该病在全球致死的寄生虫病中居第1位[1]。但本病在精神障碍住院患者人群中相对少见，本文就一例双相情感障碍合并重症输入性恶性疟疾进行报道。

1 病例资料

患者男，29岁，未婚，大学本科学历，尼日利亚务工2年，因“反复心情差、兴奋躁动交替7年，复发脾气暴躁2个月”于2017年3月12日入院。患者2009年8月起病，主要表现为心情差、兴趣减退、注意力不集中、反应迟钝、学习成绩下降、夜间失眠等抑郁表现，及兴奋、话多、易激惹、精力旺盛、性欲亢进、言语夸大、计划多、要求多等躁狂表现，言行冲动，多次扬言自杀，曾在当地诊断“双相情感障碍”，予“奥氮平、碳酸锂、丙戊酸镁缓释片”等药物治疗，病情好转后间断服药维持治疗，顺利大学毕业后，跟随家人到非洲经商。入院前两个月出现乱花钱，脾气暴躁，精力旺盛，整天开车乱逛，行为冒险，不听家人劝阻。家属考虑患者病情复发，急回国后次日送来我院住院治疗。患者入院前无高热、昏迷、抽搐等表现，饮食、睡眠好，大小便无异常，体质量无明显改变。既往史、个人史、家族史无明显异常。体查未见明显异常，咽无充血，双扁桃体不大，心肺(-)。精神检查时接触主动，表现为躁狂综合征。经三级医师查房，明确诊断为“双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作”，予以奥氮平(20 mg/d)、碳酸锂(0.6 g/d)联合短期肌注氟哌啶醇针、静滴地西泮针治疗，患者精神症状较前明显好转，接触改善，兴奋话多、易激惹症状基本缓解。但患者从3月19日开始不明原因出现反复间断性高热、间断排黄色水样稀烂便，体温最高达40.3 ℃，不伴寒战、抽搐、意识改变，无咳嗽、咳痰、腹痛、里急后重感，多次血常规检验示白细胞、血小板进行性下降，伴低钠、低钾、蛋白尿、ALT轻度升高，予常规抗感染、补液支持治疗、降温等处理措施后效果欠佳，仍反复间断性高热。3月22日予请我市传染病医院专家会诊，考虑病毒性感染疾病可能性大，建议查血涂片排除疟疾、查登革热病毒、基孔肯雅热病毒核酸、黄热病毒核酸以进一步明确诊断。次日经市疾控中心检验，恶性疟原虫阳性，余未见明显异常。3月23日转我市传染病医院系统抗疟疾治疗，患者体温次日就恢复正常，白细胞、血小板逐步恢复正常，电解质紊乱得以纠正，大便成形。在口服抗疟疾药物治疗的同时，3月28日转回我院继续稳定情绪、控制精神症状等精神科治疗。

2 讨论

2.1 疟疾分类及主要临床表现 疟疾是全球最重要的三大公共卫生问题之一，它广泛流行于热带、亚热带及温带边缘地区,是重要的蚊媒传染病。其中寄生于人体的有间日疟原虫(Plasmodium vivax)简称Pv、恶性疟原虫(Plasmodium falciparum)简称Pf、三日疟原虫(Plasmodium malariae)简称Pm、及卵型疟原虫(Plasmodium ovale)简称Po四种，分别引起间日疟、恶性疟、三日疟和卵型疟。典型疟疾主要临床症状包括：发冷、发热(体温超过37.5℃)，并伴有畏寒、头痛，但无其他上呼吸道和消化道症状，热型具有典型的周期性发作特征，伴出汗、肝脾肿大、贫血。诊断依据是：临床症状明显；最近(15～20 d内)来自疟区或到过疟区；曾于疟疾传播季节在疟疾流行区住宿或有输血史；血涂片查见疟原虫；用抗疟药治疗并证实有效等。但本病例并无发冷、发热交替发作表现，只表现为间断性原因不明地高热，症状相对不典型，值得警惕。

2.2 疟疾在广东省的流行病学资料 近几年广东省已没有本地感染的疟疾病例，监测发现的疟疾患者全为输入性，大多来自非洲，少量来自东南亚国家。据2015年9月15日广州日报消息，广东检疫部门发现广东口岸发现的疟疾以输入性为主，大部分病例来自非洲或者在非洲有工作旅行史，其中2015年1～8月，广州机场检疫局从非洲回国劳务人员中检出11例疟疾，阳性率高达25%。因此，对于从非洲回国的务工人员并伴有不明原因高热者，需高度警惕伴发疟疾的可能，需要进一步检验以排除诊断。

2.3 精神障碍患者合并疟疾的筛查 精神病患者合并疟疾感染相对罕见，但是近年来随着我国全球经济影响力的不断增加和外出务工经商人员的增多，这种可能性变得越来越大。精神病患者在精神病理性症状的影响下，行为紊乱，生活自理水平差，饮食、睡眠无规律，个人卫生差，机体抵抗力低，极易感染各种传染病。其中，双相躁狂患者合并焦虑[2]等其他精神症状时易得到精神科医生关注并及时对症治疗，但在合并其他潜伏期感染性疾病时易被忽视。实际上，双相躁狂患者在精神症状影响下行为轻率、鲁莽，行事不顾个人安危，往往低估蚊虫叮咬等轻微伤痛的危害，而在非洲的蚊虫叮咬则易带来极大的传染病风险。

作为临床精神科医生，一定要加强传染病学知识的更新、学习，高度重视传染病的排查工作，在采集病史时高度注意流行病学史，尤其对于有外出工作或旅游史、外籍患者、新入院的感染患者要及时做好隔离，避免发生传染病的交叉感染。对于有疫区经历的患者，在遇到不明原因高热或其他不典型疟疾表现时，要广开排查思路，及时进行疟原虫镜检。特别是对于伴血小板下降、血红蛋白下降、红细胞减少、丙氨酸氨基转移酶升高等实验室指标异常的发热患者，应该高度怀疑疟疾并进行厚、薄血膜涂片重复检查疟原虫，以提高确诊的及时性、可靠性[3]。

本病例正是在患者出现反复不明原因间断性高热、白细胞和血小板进行性下降伴电解质紊乱、蛋白尿、ALT轻度升高，且常规抗感染、补液支持、降温等治疗措施效果欠佳时，及时联系家属，请传染病医院专家会诊后，进行血涂片重复镜检疟原虫而得以及时确诊，并进行系统抗疟疾治疗，取得良好治疗效果，避免了可能危及生命安全的其他严重并发症。

2.4 疟疾的诊疗、护理与预防 对于高度疑似疟疾患者，为了尽快可靠地确诊，建议及时请传染病专科医院或区疾控中心专家会诊。一旦确诊疟疾，要根据会诊意见积极治疗或转专科医院进行系统治疗，并注意隔离护理治疗、高热护理、精神症状护理、药物治疗护理、饮食护理等综合处理措施[4]，促进患者及时康复。对于低估病情、不愿积极配合治疗的患者家属，要加强医学知识宣教，疟疾如果不积极规范化治疗，可能随时转变成其他类型疟疾，甚至带来生命危险。脑型疟疾就是以意识障碍和昏迷为主要临床特点的一种凶险型疟疾，患者可表现寒战、高热、头痛、昏迷、抽搐等，严重者出现脑水肿、脑疝、呼吸衰竭、心力衰竭而死亡[5]。其他严重并发症还包括肺水肿、肝肾衰竭、贫血、黑热尿、假性急腹症等。

疟疾预防：根据蚊的吸血活动主要在晚上进行的特点，对无免疫力的医务人员或密切接触者，主要加强自我防护，坚持做到不露宿，正确使用蚊帐，尽量避免被按蚊叮咬。必要时可口服预防药或药物浸帐进行防护。为了避免蚊虫叮咬，到现场(特别是野外)工作尽量不穿短袖衣裤，必要时在手脚处涂上驱蚊油。对无免疫力的人员在进入流行严重的疫区时，可预先口服2片氯喹，以后每10 d口服1次。