米那普仑合并认知行为疗法治疗躯体形式障碍对照研究

躯体形式障碍是临床上常见的精神障碍之一，主要表现为患者经过各种医学辅助检查无明显器质性病变，出现各种难以解释的躯体不适症状，患者自觉痛苦、焦虑、抑郁，总是对自己的躯体症状持续过分关注，认为其疾病本质上是躯体性的，反复求医[1,2]。躯体形式障碍的药物治疗以抗焦虑和抗抑郁药治疗为主，但常常起效慢，疗效不佳[3,4]。近年来抗抑郁药物联合心理治疗躯体形式障碍取得了很好的疗效[5]。本研究应用米那普仑合并认知行为疗法治疗躯体形式障碍，以探讨其疗效及安全性。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017年1月～2018年1月在洛阳市第五人民医院就诊的躯体形式障碍患者84例。入组标准：(1)符合国际疾病分类第10次修订本(ICD-10)精神与行为障碍分类中躯体形式障碍的诊断标准；(2)病程≥6个月，年龄18～60岁；(3)汉密尔顿焦虑量表(HAMA)≥14分；汉密尔顿抑郁量表(HAMD)总分≥18分；症状自评量表(SCL-90)躯体化量表总分≥3分；(4)排除严重器质性疾病患者，妊娠期和哺乳期妇女，药物过敏史和精神活性物质依赖者。患者随机分为研究组和对照组，其中研究组42例，男性20例，女性22例，平均年龄(40.26±5.56)岁，平均病程(4.23±1.25)年；对照组42例，男性21例，女性21例，平均年龄(41.45±4.56)岁，平均病程(3.54±1.85)年。两组患者在性别、年龄、病程方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究均征得患者家属同意，签署知情同意书，所有患者自愿参与本研究。

1.2 方法

1.2.1 服药方法 两组均给予米那普仑系统治疗，给药途径均为口服。两组米那普仑调整剂量方法相同，治疗起始剂量为12.5 mg,第3天25 mg，第7天50 mg，第14天及以后每天100 mg。每天2次口服。如果出现失眠，可以给予劳拉西泮短期治疗。

1.2.2 认知行为疗法 研究组在药物治疗的基础上，给予认知行为治疗。认知行为治疗第1周及第2周，每周2次。2周以后，每周1次，每次治疗时间为1 h左右。具体做法：(1)首先与患者建立良好的医患关系，进行朋友式的沟通，使患者对医生产生信任。帮助患者树立起战胜疾病的信心，使患者在治疗的过程中能够积极配合医生的治疗。(2)前两周每周2次，共4次，详细了解患者存在的躯体症状及心理症状，然后安排患者每天记录症状出现的时间，了解患者当时的“不自主想法”及情绪反应，与患者共同分析这些“不自主想法”的非理性、非客观性，分析这些不自主想法对疾病产生的不良影响，指导患者放弃自已非理性的、歪曲的认知，接受理性的、客观的、非歪曲的认知。(3)第二阶段为治疗2周以后，每周1次，共6次，治疗的重点是帮助患者战胜非理性的信念，坚持用理性的、科学的、正确的认知解决和处理问题，同时给予支持性心理治疗。疗程为8周。

1.2.3 疗效及不良反应评定 治疗8周后，应用SCL-90躯体化因子分减分率评定临床疗效：减分率≥75%为痊愈；50%～74%为显著进步；25%～49%为进步；<25%为无效。有效率=(痊愈+显著进步+进步)/总人数×100%。分别应用HAMA、HAMD量表、SCL-90中的躯体化因子量表于治疗前及治疗后第1、2、4、6、8周末进行评定，以判断患者症状变化。应用治疗后需处理的不良反应症状量表(TESS)评定药物的不良反应，以判定药物的安全性。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件包进行数据处理。计量资料采用t检验，计数资料和等级资料采用构成比(%)表示，采用χ2检验，P<0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 治疗8周后，研究组中，痊愈22例(52.38%)，显著进步13例(30.95%)，好转5例(11.90%)，无效2例(4.76%)，总有效率为95.24%；对照组中，痊愈18例(42.86%)，显著进步14例(33.33%)，好转4例(9.52%)，无效6例(14.29%)，总有效率为85.71%。研究组总有效率高于对照组(χ2=8.85，P<0.05)。

2.2 两组治疗前后HAMA、HAMD及SCL-90躯体化因子评分比较 研究组治疗后第2、4、6、8周末HAMA、HAMD、SCL-90躯体化因子评分均较治疗前降低(P<0.05)，对照组治疗后第4、6、8周末HAMA、HAMD、SCL-90躯体化因子评分均较治疗前降低(P<0.05)；治疗后第2、4、6、8周末研究组HAMA、HAMD、SCL-90躯体化因子评分均低于对照组 (P<0.05)。见表1、表2、表3。

表1 两组治疗前后HAMA评分比较

2.3 两组不良反应比较 研究组主要不良反应为恶心4例，头晕l例，口干3例，困倦2例；对照组恶心5例，头晕3例，口干2例，困倦1例。两组不良反应症状较轻，未做特殊处理，自行缓解。研究组不良反应发生率为23.81%，对照组不良反应发生率为26.19%，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.06，P=0.80)。

表2 两组治疗前后HAMD评分比较

表3 两组治疗前后SCL-90躯体化因子分评分比较

3 讨论

躯体形式障碍是以躯体不适为主要表现的一系列复杂的临床综合征，其本身不伴随器质性病变，在临床诊疗中除了容易漏诊及误诊以外，治疗效果也不尽如人意[6,7]。对于躯体形式障碍发病机制的研究，目前比较公认的假说是中枢神经系统5-羟色胺(5-HT)能和去甲肾上腺素(NE)能通路的功能障碍学说，该假说认为如果5-HT和NE神经元的功能异常，将影响上传和下传途径，从而导致患者出现焦虑、抑郁及躯体不适症状[8,9]。抗抑郁药物米那普仑是一种新型的平衡高效的5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂，同时抑制神经元对5-HT 和 NE的再吸收，达到治疗躯体形式障碍的目的[10,11]。但单纯抗抑郁药物治疗往往不能取得理想的疗效，因为患者还存在大量的心理和认知问题。行为认知疗法是治疗精神疾病常用的治疗方法，行为认知疗法从心理干预、行为干预、健康宣教等方面治疗精神疾病患者，也能取得不错的疗效[12]。因此抗抑郁药物联合行为认知疗法治疗躯体形式障碍孕育而生，在已有的治疗中取得令人满意的疗效[13]。

本研究应用米那普仑合并认知行为治疗与单用米那普仑治疗进行对比观察。结果显示，经8周的治疗后，单用米那普仑与合并认知行为治疗均取得良好的效果。米那普仑在中枢神经系统中通过选择性抑制5-羟色胺转运体和去甲肾上腺素转运体,抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取,从而改善躯体形式障碍焦虑、抑郁及躯体化症状[14]。本研究还显示，单用米那普仑治疗躯体形式障碍与合并认知行为治疗相比，合并认知行为治疗疗效更好，起效更快。躯体形式障碍患者往往儿童期经历心理创伤，在逆境中生活，或长期与慢性疾病患者共同生活，心理负担较重。继发性获益也可能是一个重要目的，因为这类躯体症状可以在潜意识中为患者缓解不良情绪冲突，发泄不良情绪，也可因病而回避社会责任，并获得周围人更多地关心、照顾和安慰。患者这些社会心理因素与其歪曲认知存在相关性，单纯的药物治疗达不到良好的效果。认知行为治疗能够纠正患者歪曲认知，使其学会用合理、正确的方式去认知、评价客观事物，促进患者与周围的人进行交流、沟通，达到巩固、强化其正确认知的目的。通过这样的方式使患者建立新的认知行为模式，改变扭曲的、不正确的认知行为模式，使患者躯体症状得到减轻或缓解，再结合米那普仑药物治疗，从而起效更快，疗效更好。本研究显示，单用米那普仑及合并认知行为治疗两组药物不良反应发生率相当，以恶心、头晕、困倦、口干多见，不良反应程度较轻，未做特殊处理均缓解，没有影响临床治疗。这充分说明，米那普仑合并认知行为治疗安全性很高[15]。研究结果与最新文献报告接近[16，17]。因此可以看出，抗抑郁药物合并行为认知疗法治疗躯体形式障碍，可以取得更佳的临床效果。

综上所述，米那普仑合并认知行为疗法治疗躯体形式障碍，可以明显提高临床疗效，起效快，安全性高，值得临床进一步推广应用。