黄芪桂枝五味汤联合度洛西汀治疗产后身痛伴抑郁、焦虑症状对照研究

郑云哨

所谓“产后身痛”，是我国传统医学的特有诊断名词，是指产妇在产褥期内出现肢体关节酸楚、疼痛、麻木、重着、肿胀等症状为主要表现的一类疾病，亦称“产后关节痛”或“产后风”等[1]。产后身痛缺乏与之相对应的西医疾病名称，与西医学中产后发生的纤维肌痛综合征、产后抑郁、产后缺钙等引起的关节疼痛、情绪不良等相似。本病常缠绵难愈，可迁延数月至数年不等，给产后女性造成了极大的痛苦[2]。目前西医对于产后身痛的处理主要集中于内科及妇产科治疗且缺乏特效药，常在疼痛时给予非甾体抗炎药对症处理，具有药效短、不良反应明显的缺点[3，4]。如果从精神医学的角度对产后身痛患者伴随的抑郁和焦虑症状进行干预，是否可以促进其疼痛症状的临床缓解，目前尚待研究。因此，本研究选择伴有抑郁焦虑情绪的59例产后身痛患者进行病例对照分析，探讨黄芪桂枝五味汤联合度洛西汀对伴有抑郁焦虑症状的产后身痛患者的效果，为产后身痛患者的治疗提供新思路。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2013年10月～2017年12月在山东省精神卫生中心、滨州医学院附属医院、济南市中心医院门诊就诊的产后身痛患者。入组标准：(1)产后身痛参照娄玉钤《中国风湿病学》中产后风湿症的中医诊断标准[5]；(2)疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)得分在3分以上，抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)标准分在53分以上，焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)标准分在50分以上；(3)排除风湿、类风湿、纤维肌痛综合征、红斑狼疮及既往焦虑、抑郁障碍等疾病。患者均签署知情同意书。共59例符合入组标准，随机分为研究组30例和对照组29例。最终51例完成研究，其中研究组完成27例，因胃肠道反应剧烈失访3例，年龄(32.89±9.67)岁，病程(9.56±612)年；对照组完成24例，因外地工作和工作无法请假按时复诊失访5例，年龄(33.13±8.86)岁，病程(9.76±8.35)年。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 药物治疗方法 对照组单用黄芪桂枝五味汤治疗，研究组采用黄芪桂枝五味汤联合盐酸度洛西汀肠溶片治疗。其中：(1)黄芪桂枝五味汤由黄芪、桂枝、白芍、柴胡、 海桐皮、防风、知母 、生姜克、大枣等组方[6，7]，统一浸泡煎服后集中封装保存，分早晚2次空腹温服；(2)盐酸度洛西汀肠溶片起始剂量20 mg/d，每日两次，1周内缓慢加至40～80 mg/d。

1.2.2 效果评价 分别于基线及治疗后第4、8周末进行量表评价。(1)采用VAS评定疼痛症状严重程度，VAS是测量临床和实验室疼痛的“黄金标准”[8]，是由一条线段组成，线左端表示“无痛”，线右端表示“无法忍受的痛”，患者将自己感受的疼痛强度标记在线段上，线左端至标记处的距离为该患者的疼痛强度；(2)采用SDS、SAS评估抑郁、焦虑症状的严重程度。量表均由2名精神科或心理科医生进行评定，参与评定的医生在评估前进行统一培训，量表评估的一致性良好。

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS评分比较 治疗后第4、8周末两组VAS评分均低于基线时(P<0.05)，且研究组VAS评分低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后VAS评分比较

2.2 两组治疗前后SDS、SAS评分比较 治疗后第4周末研究组SDS评分低于对照组(P<0.05)。治疗后第8周末两组SDS、SAS评分均低于基线时(P<0.05)，且研究组SDS、SAS评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后SDS、SAS评分比较

2.3 研究组VAS减分率与SDS、SAS减分率的偏相关分析 在控制了年龄、病程、分娩方式、分娩胎数因素后，研究组VAS减分率与SDS(r=0.324，P<0.05)、SAS(r=0.269，P<0.05)减分率呈正相关。

3 讨论

“产后身痛”除常见的关节疼痛、麻木、重着等症状外，临床上还可出现：(1)睡眠障碍：表现为难以入睡，或睡后早醒、醒后难以入眠，多梦等；(2)情绪障碍：莫可名状的焦虑、紧张、恐惧等；(3)伴有躯体化症状，如乏力、困倦、胸闷等。近年来国内部分专家提出关于产后身痛的新观点[9]，认为上述表现是“产后抑郁”的躯体化症状，甚至提出产后身痛的实质可能是心因性疾病。目前从现代心理学和心身医学的角度对产后身痛进行分析的研究很少，相关流行病学资料几乎为空白，有学者指出伴随剖宫产技术的成熟，该病症有递增趋势[10]。

抑郁和疼痛具有相同的生物学途径、神经递质基础以及共同的传入神经通路[11]，疼痛常会引发抑郁和焦虑反应，同时，抑郁和焦虑伴随疼痛症状，抑郁与疼痛共存，可相互加重临床症状，而抑郁和焦虑会降低疼痛的阙值从而增加疼痛的严重性[12，13]，对长期的慢性疼痛的治疗反应产生重要影响[14]。所以，对于产后身痛患者的治疗，不仅要注重疼痛体验的改善，更重要的是需要关注患者抑郁、焦虑等情绪障碍的治疗。

度洛西汀目前已在美国、欧盟、中国等地区上市，是临床常用SNRI类抗抑郁剂，研究发现度洛西汀对持续性疼痛和病理性疼痛动物模型有良好的疗效，而且对神经系统功能影响较小，提示度洛西汀可能在疼痛治疗方面有良好的应用前景[15]。此外度洛西汀能降低伴有疼痛症状的抑郁患者血浆P物质水平[16]。5-HT是下行到脊髓易化通路的一种重要神经递质，其释放到脊髓背角特定区域的某些初级传入神经元末梢，通过兴奋5-HT3受体增加这些传入神经元的神经递质释放。而5-HT兼有抑制和易化作用，这就是SSRIs类药物在治疗疼痛时不能持续有效而度洛西汀为代表的SNRI类药物对多种神经性疼痛更有效的原因[17]。研究表明盐酸度洛西汀一方面抑制5-HT和NE再摄取而改善抑郁，另一方面可能通过抑制脑干下行抑制通路内5-HT、NE再摄取发挥镇痛作用[18]。

本研究结果验证了以上观点，研究组的抑郁、焦虑及疼痛评分均降低，而对照组仅接受传统验方常规治疗，尽管抑郁、疼痛也有下降趋势，但总体改善程度均低于研究组。简单相关系数受其他因素的影响，反映的往往是非本质的联系，在控制了其他干扰因素后对数据进行偏相关分析，发现在度洛西汀联合干预8周后患者抑郁、焦虑减轻的同时，躯体疼痛评分也相应减少，减轻程度呈正相关。关于治疗糖尿病性周边神经性疼痛研究表明[19]，度洛西汀治疗的患者明显减轻了疼痛。一项关于骨关节炎术前疼痛治疗中使用度洛西汀的研究显示[20]，度洛西汀可以改善疼痛、与健康有关的生活质量、抑郁和焦虑症状。对于伴有疼痛症状的抑郁障碍患者，度洛西汀能促进其疼痛早期缓解并对其长期抗抑郁疗效有预测作用[21]。因此，在临床工作中，对伴有抑郁或焦虑症状的产后身痛患者应给予必要的抗抑郁治疗才能使疼痛症状获得更好缓解。

中医认为产后身痛为痹症[22]，其发生除了与风寒湿邪等外界因素有关，还与脏腑营卫气血功能有关。当脏腑营卫气血失调，风寒湿邪等趁机入侵便可促发。产后气血耗伤，风寒之邪入侵，伤及脉络而导致四肢关节疼痛痉挛。黄芪桂枝五味汤出自《金匮要略·血痹虚劳脉症》，益气补虚，温阳祛风，和血通痹，是中医科常用的治疗产后身痛的方剂。黄芪补助卫外之气，桂枝温经通阳，生姜温中，可增强桂枝的温煦之力，芍药和营，生姜大枣合用调和营卫。产后身痛作为袭扰国人几千年的疾病在当代有新的观点和认识，疾病表现可能是传统习惯及文化因素造成心理行为定势、环境中言语行为的暗示影响、产褥期心理、生理的变化等影响而产生的。“产后身痛”的疼痛可能是产后抑郁的躯体化症状，甚至“产后身痛”的实质可能就是心因性疾病[9]，本文从临床治疗的角度为以上理论提供了支持。

综上所述，黄芪桂枝五味汤联合度洛西汀治疗可有效控制产后身痛患者伴随的抑郁和焦虑症状，明显减轻疼痛症状，本研究不仅从西医的角度为产后身痛提供了更加广泛有效的治疗思路，而且能引发对产后身痛病理的深入思考。但本研究因样本量较少，研究时间较短，进一步结论尚需大样本长期跟踪观察。