伴精神病性症状的Rett 综合征一例

作者单位：272067 山东济宁，济宁医学院精神卫生学院

Rett综合征是一种罕见的基因突变引起的疾病，多发于女性，以运动技能和智力进行性下降为典型临床特征。目前还没有针对该病的具体有效的治疗方法，多对症支持治疗。我院收治了一例25岁的年轻女性患者，通过给予抗精神病药物治疗和认知功能训练，取得了显著的治疗效果，提示抗精神病药物治疗和认知功能训练对此类患者治疗有显著意义。现报告如下。

1 病历资料

患者女，25岁，未婚，无业。因“智力和运动技能进行性衰退，言行紊乱十余年”入院。患者出生时各项生长发育指标正常，出生后生长发育迟缓，3岁前智能相对正常，会数数，会用铅笔，会叫爸爸、妈妈。3岁后开始出现说重话，送去幼儿园，能背书，但学不会写字，后因经常哭闹，不能正常学习，入学1周后辍学。之后病情逐渐加重，躯体生长速度明显落后同龄儿童，体型瘦小，智力发育明显迟缓，开始不认人，不会叫爸爸、妈妈，理解表达能力基本丧失。近十年来，患者逐渐表现为自言自语，自哭自笑，兴奋话多，乱跑，有时骂人，大喊大叫，对陌生人有明显敌意。有时自己打自己，打自己眼睛，口中说“捣死你”，夜间兴奋，不睡觉，孤僻懒散，不注意个人卫生，大小便不能自理，饮食需家人喂食。有怪异行为，反复摸右侧脸，两手相握，搓手等。既往体健，未婚，行一，姐弟二人。家族史：阴性。体格检查：发育差，呼吸不规律且动作幅度大，过度流涎和反复伸舌。运动动作不协调，步态异常且行走不稳，需家人协助行走。大小便失禁，余未见明显异常。精神检查：意识清、接触被动，样貌较真实年龄显小。自言自语，言语不清，注意力欠集中，记忆力及智力均受损，计算力差，不能回答2以内的加减法。情感反应平淡，情感反应与周围环境及自身其他精神活动间不协调。有怪异行为，双手相握放于胸前，反复搓手样动作，无自知力。辅助检查：颅脑CT：脑萎缩。心电图：心动过速,PR间期过短,ST-T改变。诊断：Rett综合征。

治疗：入院后先给予氯氮平100 mg，3次/日，治疗10 d，后因粒细胞减少等严重药物不良反应，调整用药给予奥氮平5 mg，3次/日，治疗40 d，丙戊酸钠0.2 g，2次/日，治疗50 d系统治疗，控制精神和行为症状，给予艾司唑仑1 mg每晚1次，治疗28 d抗焦虑、促进睡眠，同时每天配合行为观察和治疗、认知功能训练，每周给予松弛治疗、心理治疗等，促进社会功能的恢复。

2 讨论

Rett综合征是一种与MECP2基因突变有关的神经发育障碍性疾病。该病多发于女性，多幼年起病，典型症状包括自闭症特征、痴呆、运动障碍、面部表达形式流失，刻板的手部动作，严重的呼吸道疾病或癫痫[1]。也有报道提出，该病会引起心肺功能异常，胃肠功能异常，脊柱侧弯等生理问题。该病是一种严重影响儿童神经、运动系统发育的疾病。多数预后不良，25%患者因癫痫、吞咽困难、运动障碍所致猝死，肺炎是其次死亡原因，其他死因主要是躯体疾病。

Rett综合征几乎完全为女性患者，因为男性患者要么因为早产死亡，要么因为严重的新生儿脑病导致患儿在出生后第一年内死亡[2]。根据美国流行病学研究调查发现其发病率为1/10 000～15 000[1]。关于Rett综合征的病因，主要集中在以下几个方面。(1)基因突变：几乎90%以上的RTT患者携带突变MeCP2基因，所以目前普遍认为与患者X染色体MECP2基因突变有关[3]，近年也有研究发现与CDKL5和G1等其他相关基因突变有关[4]。(2)线粒体功能缺陷：雷特患者的肌肉活检标本首先测定线粒体形态的改变，其线粒体出现肿胀或哑铃形，表现出颗粒，空泡，和膜的变化[5]。而线粒体功能缺陷最常累及神经系统和骨骼肌。神经胶质细胞变性：有研究发现神经胶质细胞DNA甲基化状态改变引起的功能障碍也参与了发病机制[6]。

Rett综合征患儿常早期发育正常，多在6～18个月以后出现神经系统和心理发育等多方面的停滞或倒退。其主要临床表现包括：(1)心理发育迟滞：对周围环境兴趣减退，人际交流减少，言语表达能力退化，最后完全缺失，智能障碍达到严重精神发育迟滞的程度。(2)躯体症状和体征：患者表现为头部生长停滞、刻板的手部动作、癫痫、严重的呼吸道和心肺功能异常、部分患者合并脊柱弯曲，最终完全丧失运动能力[7]。本例患者临床症状较典型，除具有上述临床表现外，还合并严重的精神病性症状。其产生原因尚不明确，考虑主要和神经系统发育障碍和线粒体功能异常有关，患者曾有过疑似癫痫病史，还可能是癫痫引起的精神病性症状。

Rett综合征呈进行性病程，该病在儿童早期发病且呈连续进展的四个阶段。初始的和明显的正常发展期(阶段1)，之后是一个病情急剧恶化的快速衰退期(阶段2)，然后是平台期，病情恶化到一定阶段且维持相对稳定(阶段3)，之后是完全的运动衰退期(阶段4)。Rett综合征目前诊断主要根据病史和典型临床表现，MeCP2基因突变虽不能确定 RS诊断, 但其检测结果阳性可支持 RS诊断。本例患者出生前和围生期各项发育指标正常，3岁前精神智力发育正常，3岁左右开始出现精神发育迟滞，生长发育减慢，智力下降，丧失已获得的语言和手运动技能，出现怪异行为,表现反复搓手样动作，走路不稳，运动功能逐渐下降。根据其病史和典型临床表现本例患者可确诊为Rett综合征。

Rett综合征无特异性治疗方案，主要靠加强护理及对症处理。目前其治疗主要集中在以下几个方面：(1)基因治疗：由于Rett综合征患者的发病与MECP2基因突变有关，则可以运用基因靶向治疗技术来激活正常等位基因而抑制异常的等位基因，从而达到治疗目的[8]。(2)认知训练：通常认知训练可以提高神经心理学和神经生理学的参数。有实验研究发现对Rett综合征患儿进行认知训练[9]，可以干预和改善患儿行为，并激活脑部功能，这提示认知训练在治疗上有很大的应用价值。幼年期疑似病例可以采取听音乐及与患儿“玩耍”等方法，可增强患儿的注意力及交往能力，达到延缓病情发展的作用。(3)外科治疗：国外近年来有关于外科治疗Rett综合征的报道，例如有报道称内镜总胼胝体切开术可以显著改善Rett综合征引起的癫痫症状[10]。外科手术对脊柱侧弯的患者进行矫正手术，可以阻止脊柱的继续变形，使躯体重新获得平衡。(4)药物治疗：药物治疗主要针对患者的躯体症状进行对症治疗，例如对有癫痫发作的患儿，用抗癫痫药物治疗[11]；大剂量Vit B6及镁对有孤独症表现的患儿有较好的疗效；镁剂可减少惊厥发作的频率 ,改善呼吸节律[12]。近年也有针对Rett综合征的相关新药的报道[13]，但临床应用还需要更多的实验研究。(5)理疗：患者常合并严重的运动功能障碍，通过理疗可以增强运动能力，减缓关节、肌肉的变形、挛缩，协调平衡[14]。

伴明显精神症状的Rett综合征临床少见，大部分患儿在综合医院就诊，本例患者合并有严重的精神病性症状，包括自言自语、兴奋话多、敌对性、自伤等阳性症状；同时合并情感迟钝、情感交流障碍、社交退缩、交谈缺乏自发性和流畅性等阴性症状。针对患者症状，给予奥氮平、丙戊酸钠系统治疗，给予艾司唑仑抗焦虑、促进睡眠，同时给予苯海索治疗锥体外系反应。治疗3个月后，患者情绪较前稳定，与人接触可，敌对感减轻。能回答1+1=2，定向力障碍减轻，知道自己的住处，自伤行为消失。夜间睡眠可，随地大小便情况消失，饮食仍需要家人督促，但给东西知道吃，对自身疾病无认识和判断能力，无自知力。 治疗后：复查心电图示：PR间期过短，较治疗前好转。精神科患者出院疗效评定：进步。

本病例提示，在以后的临床工作中，对于Rett综合征患者可以根据患者病情，选择性地应用抗精神病药和情绪稳定剂治疗，不但可以减轻精神症状，稳定情绪，控制癫痫发作，而且能够改善精神发育迟滞导致的生活不能自理，大小便失禁等症状，同时配合认知治疗等康复训练，可以有效的改善症状，提高疗效和生活质量。