叶天士轻苦微辛法治疗肠痹思想浅析

★ 李奔驰　刘锋　章文春（.江西中医药大学岐黄国医书院 南昌 330004；2.江西中医药大学基础医学院 南昌 330004）

《临证指南医案》系清代名医叶天士原著，门人华岫云整理编撰而成，全书共分89门，涉及病证86种，集中展示了叶天士的诊疗经验和思路方法，具有鲜明的学术特点。其中卷四载有“肠痹”一门，共收录医案8则，有复诊记录者5则，皆表现出鲜明的理法特点及用药规律。本文从此8则医案入手，结合《临证指南医案》其他相关篇章，探讨叶氏对于肠痹证治的理法方药思路，学习其临床经验。

1　肠痹源流

肠痹之名始见于《黄帝内经》，在《素问·痹论》中有现存关于肠痹症状最早的记述：“肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄。”宋代《圣济总录·诸痹门》沿袭了《素问·痹论》关于痹证的分类方法，首次将肠痹列为一类独立的病种，这一时期对肠痹的病因病机有了更进一步的认识，其认为：“夫大肠者，传导之官，其所以传导者，皆冲和之气。今风寒湿三气乘虚客于肠间，则邪留而和气闭矣。”金·刘完素在《黄帝内经素问宣明论方》中列有肠痹证。其后肠痹文献渐较丰富，明清时期对肠痹的认识进一步发展，清·叶天士《临证指南医案》将“肠痹”独列一门，对肠痹进行辨治，发展和丰富了肠痹的内容［1］。但需要指明的是，叶氏之前，历代对于肠痹的论述多宗《黄帝内经》，以多饮、小便不利兼泄泻为主症。而叶案所载之肠痹，其内涵已发生变化，特指以大便不通为主症，以肺失宣降，腑气不通为主要病机的疾病［2］。

2　肠痹与便闭的区别

华岫云在整理编撰《临证指南医案》的时候，于肠痹门之后另立便闭门，可知意在提醒读者，两者不可混同。通过对比两篇原文可知，肠痹门对大便症状的描述多是“气塞不爽”“旬日得一更衣”“大便不通”“便阻”等，而便闭则是“大便结燥”“粪坚若弹丸”“大便燥艰常秘”等。可见肠痹的大便并不燥结，而是以排出不爽为主症，且其常伴“食进脘中难下”“食下 胀”“不饥不食”“肺痹鼻渊”等中上焦症状。正如华德元在按语中所言：“肠痹本与便闭同类，今另分一门者，欲人知腑病治脏，下病治上之法也。盖肠痹之便闭，较之燥屎坚结欲便不通者稍缓，故先生但开降上焦肺气，上窍开泄，下窍自通矣。若燥屎坚闭，则有三承气，润肠丸，通幽汤，及温脾汤之类主之”［3］。不仅道出了肠痹与便闭的症状区别，还指明了治疗上的差异。

3　病机为肺不开降

肺为五脏之天，与大肠互为表里。《灵枢·本输》有言：“肺合大肠，大肠者，传导之腑。”肺为大肠之主，大肠为肺之腑，二者互为表里而气相通，大肠传导之职依赖于肺气的清肃与推动，肺失宣降可以导致大肠随之而病。叶天士认为“肺主一身气化，天气降，斯云雾清，而诸窍皆为通利”“天气下降则清明，地气上升则晦塞，上焦不行，下脘不通，周身气机皆阻。”正因为肺主一身之气化，大肠又与之互为表里，两者关系尤为密切，所以肠痹的主要病机是“肺气不开降”，进而导致大肠传导失司。根据叶氏用药多轻苦辛、微寒可知，此肺气不开降皆由无形邪热阻窒上焦气分所致，或外感温热之邪，或内伤情志、饮食导致肺气郁窒。临床表现上，由于肺主一身之气化，肺气不利则三焦气阻，所以肠痹的临床表现除了大便不通之外又多兼胸痞、脘闷、不饥不食等中上焦见症，虽三焦皆有病象，而究其根本则是肺之卫气分受邪。

4　治法以宣上通下

叶天士在《临证指南医案》中多次提出，治疗肠痹的法则当宗朱丹溪，如“肠胃皆腑，以通为用，丹溪每治肠痹，必开肺气”“昔丹溪谓肠痹，宜开肺气以宣通”“丹溪每治在肺，肺气化，则便自通。”故可知肠痹的治则即“开降上焦肺气”。而具体如何开降肺气，在治法上，叶氏发挥《内经》对于药物四气五味、升降沉浮的理论，结合“辛开苦降法”与“轻可去实”的理论，主张用“辛润自上宣下”，“微辛以开之，微苦以降之”，“微苦辛以宣通”的方法来治疗肺气之痹。

5　用药取轻苦微辛

《临证指南医案》肠痹门收录叶氏医案仅8则，其用药皆精简，多在6味之间，通过对这8则医案用药的整理统计可发现，使用频率最高的药物分别是杏仁、瓜蒌皮、紫菀、郁金、豆豉、焦山栀，而后两味恰是仲景的栀子豉汤。结合其他篇章来看，这两味药是叶氏“轻苦微辛法”的代表。以上这些药物都是气味轻浮之品，正符合“治上焦如羽，非轻不举”的法则，所谓“一切药品，总皆主乎轻浮，不用重浊气味，是所谓微辛以开之，微苦以降之，适有合乎轻清娇脏之治也。”值得一提的是，其中用郁金以开肺是叶氏用药一大特色。全国高等中医药院校规划教材《中药学》［4］对郁金的论述是入肝、胆、心经，具有活血止痛、行气解郁、清心凉血、利胆退黄的功效。但考察古代本草，《药性解》曰：“郁金，味辛苦，性温，无毒，入心、肺二经。”《本草备要》曰：“辛苦气寒。纯阳之品，其性轻扬上行，入心及包络，兼入肺经。”可见古人亦有认为郁金可入肺者。正因为郁金具有轻扬上行之性，又具苦辛之味，所以可以开降肺气之郁遏，恰符合肠痹之治。叶氏对郁金的这种用法后来被吴鞠通所沿袭，其《温病条辨》的上焦宣痹汤自叶案呃门第一案中得来，“某，面冷频呃，总在咽中不爽，此属肺气膹郁，当开上焦之痹。”也是取郁金轻扬之性以宣肺郁也。

6　关于栀子豉汤与轻苦微辛法

栀子豉汤本出自《伤寒论》，而叶天士借用仲景方却又赋予它新的活力，程门雪先生有言：“天士用方，遍采诸家之长，不偏不倚，而于仲师圣法，用之尤熟……叶氏对于仲师之学，极有根柢也”［5］。张文选［6］认为“轻苦微辛法”正是叶天士以栀子豉汤为基础创立的。豆豉微辛，栀子微苦，寓“轻苦微辛”之法，两者配合可以宣泄上焦气分邪热，而肺主一身之气，上焦肺气宣肃正常则三焦气机皆畅。凡无形邪热郁闭肺气，导致三焦气机痹结不通的病证皆可用栀子豉汤开宣上焦来治疗，肠痹亦正属于此类病证之一。“轻苦微辛法”不同于“辛开苦降法”，是一种独立完整的治法。前者以栀子豉汤为代表，重在用药清轻上浮以适于上焦肺，偏于“开泄”；而后者以半夏泻心汤和小陷胸汤为代表，气味厚重，作用病位侧重于中焦脾胃，偏于“降泄”。且栀子豉汤为代表的“轻苦微辛法”治疗的主要是无形邪热为病，如叶氏在痞门第一案中所言：“此岂有形之滞，乃气郁必热……法当用仲景栀子豉汤，解其陈腐郁热。”而以半夏泻心汤和小陷胸汤为代表的“辛开苦降法”则多侧重于有形之湿热痰邪结聚为病。王建国［7］对“轻苦微辛法”的体会是：轻苦，不同于苦寒之三黄；微辛不同于辛散辛热之细辛、干姜、附子；其功效是开泄、宣通气滞以达归于肺，轻苦微辛是流动之品，是其本质所在。

7　总结

叶天士对肠痹的认识在前人的基础上既有继承又有所创新，其内涵有别于《内经》所谓“数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄。”而是以大便不通为主症。主要病机为“肺气不开降”，治疗每宗丹溪“开肺气以宣通”，用药则取张仲景栀子豉汤加以发挥，以此为基础创立“轻苦微辛”法，以栀子豉汤加杏仁、瓜蒌皮、郁金、紫菀等宣上通下，肺气得宣，则诸窍为之利。临床上凡属于无形邪热郁闭上焦，导致肺气不宣、三焦气机失畅的病变，皆可参考叶氏轻苦微辛法以治之。