针灸治疗甲状腺功能亢进症的系统评价*

★ 王光安　张王祎（1.北京市通州区中西医结合医院 北京 101100；2.河南中医药大学 郑州 450000；.江西中医药大学 南昌 0004）

甲状腺功能亢进症（简称甲亢）属于内分泌科疾病［1］，其发病与自身免疫因素关系密切［2］。针灸病谱显示：甲亢在内分泌系统针灸病谱中位居第三，属于针灸治疗有效病种［3］。其作用机理可能与针灸降低血清总T3、T4水平，升高TSH水平，并对下丘脑-垂体-甲状腺轴有一定调节作用有关［4-5］。更有研究指出：针刺能够改善甲状腺及免疫功能，且单用针灸或联合西药能够缓解药物造成的副作用［4，6］。

目前，针灸治疗甲亢的临床研究逐年增加，但尚未有采用系统评价方法对针灸治疗甲亢的有效性进行综合评价。鉴于此，本研究将以西药作为对照，系统评价针灸治疗甲亢的有效性及安全性，以期为临床研究者提供针灸治疗甲亢的循证依据。

1　资料与方法

1.1纳入标准

1.1.1研究类型 随机对照或半随机对照试验，不论是否采用盲法。

1.1.2干预措施 试验组：单纯针灸，或针灸结合西药。针灸疗法包括针刺、埋线、穴位贴敷、灸法等。对照组：西药（药物种类不限，同一试验中所用西药相同）。

1.1.3研究对象 有明确的甲亢诊断标准，如参考《中国甲状腺疾病诊治指南》［7］、《中药新药临床研究指导原则（试行）》［8］中关于甲亢的诊断标准等；患者的年龄、性别、病例来源不限。

1.1.4结局指标 总有效率、症状积分（包括高代谢综合征、高循环症候群、消化系统症状等）、甲状腺激素水平、不良反应等。

1.2排除标准 非随机对照试验；重复检索和发表的文献。

1.3检索策略

1.3.1电子检索 对中文数据库中国知网（CNKI）、维普（VIP）、万方（WF）、中国生物医学文献数据库（CBM）及英文数据库PubMed进行检索，检索日期均截至2017年5月28日。

1.3.2手工检索 不能全文者，辅以手工检索。检索对象：江西中医药大学图书馆所有针灸期刊文献。

1.3.3检索词 中文检索词：甲亢、甲状腺功能亢进、Graves病、针刺、针灸；英文检索词：Hyperthyroid、Graves、acupuncture、needle。

1.4数据提取与质量评价

1.4.1数据提取 由2名研究员独立进行，意见不一致时，由第三位研究员决定。阅读题目、摘要，筛除明显不符合纳入标准的文献，对可能符合的文献进行全文阅读，以确定其是否符合。语言不同，重复发表的文献仅纳入中文文献。采用Excel2007建立“文献信息采集表”进行数据提取。

1.4.2质量评价 质量评价同样由2名研究员独立进行，意见有分歧时，由第三位研究员进行决定。采用Jadad量表结合Cochrane偏倚风险评估工具进行评价。Jadad量表具体评分标准：①随机序列的产生：文献具体描述随机序列产生（2分）；仅提及应用随机化方法，或“随机”字样，无具体描述（1分）；未采用随机化，或随机方法使用不正确（0分）。②盲法运用：描述单盲、双盲等具体方法（2分）；文献中提到盲法运用，或有“盲法”“单盲”“双盲”等字样，但无具体描述（1分）；文献中未提及盲法，或盲法使用不正确（0分）。③随访与失访：对随访与失访病例数及理由进行了详细描述（1分）；未提及随访或失访（0分）。0～2分为低质量临床试验，3分以上为高质量临床试验。

Cochrane偏倚风险评估工具包括6个方面：①随机分配方案；②分配隐藏；③盲法使用；④结果数据完整性；⑤选择性报告研究结果；⑥其他偏倚。根据这6个方面，对纳入研究的文献进行 “是”（低风险）、“否”（高风险）、“不清楚”（偏倚情况不清楚）的判断。

1.5统计学处理 采用RevMan5.0软件进行Meta分析。以I2≤50%为检验水准，异质性较小时采用固定效应模型，反之采用随机效应模型；不能进行Meta分析的采用描述性分析。连续变量研究采用加权平均数（weighted mean difference，WMD），二分类变量研究采用相对危险度（risk ratio，RR），同时计算95%可信区间（confidence interval，CI），以P≤0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1文献检索结果 初步检索出532篇文献。对题目、摘要阅读后，剔除明显不符合纳入标准的文献，对可能符合的进行全文阅读；最终共纳入6篇中文文献，即6项研究，共629例受试对象［9-14］，见图1。

图1　文献检索流程图

2.2研究特征 纳入研究一般特征，见表1。

表1　纳入研究的一般特征

2.2.1研究类型 纳入5项研究，为随机对照试验［9-11，13-14］，1 项为半随机对照试验［12］。

2.2.2研究对象 所有纳入研究均为门诊或住院病例。纳入6项研究中［9-14］，1项研究采用《现代中西医临床内分泌病学》诊断标准［12］，1项研究采用2007年《中国甲状腺疾病诊治指南》——甲状腺功能亢进症诊断标准［9］，1项研究采用1990年美国甲状腺学会发表的甲亢实验室检查诊断标准［11］，1项研究采用《实用内科学》诊断标准［10］，1项研究采用2002年国家药监局编写的《中药新药临床研究指导原则（试行）》诊断标准［13］，1项研究采用中华医学会内分泌分会《中国甲状腺疾病诊治指南》诊断标准［14］。

2.2.3干预措施 试验组：3项研究为针刺结合西药［9-11］，2 项研究为穴位贴敷结合西药［13-14］，1 项研究为埋线结合西药［12］。对照组：5项研究采用西药均为抗甲状腺药物甲巯咪唑［9-13］，1项研究为基础治疗用药。

2.2.4结局指标 5项研究采用临床总有效率［9，11-14］，3项研究分析不良反应［9-11］，2项研究分析甲状腺激素水平［9，12］，1 项研究进行甲亢突眼症评分［10］，1项研究采用临床症状积分［13］，2项研究观察远期疗效［11-12］，1项研究观察甲状腺肿大程度［13］，1项研究对生存质量评价［11］。

2.3文献质量评价 纳入6项研究均提到随机化分配，2项研究采用随机数字表法［9-10］，1项研究采用就诊顺序［12］，其余3项研究仅提及随机字样［11，13-14］；纳入6项研究均未描述分配隐藏及脱落情况，2项研究提到盲法运用［10-11］，1项研究描述具体失访随访情况［11］，6项研究均描述基线情况，见表2。具体各研究的偏倚分析见图2。

表2　针灸治疗甲亢纳入研究的方法学质量评价

图2　纳入研究的偏倚风险分析：各偏倚所占比例

2.4总有效率 纳入6项研究中，共5项研究结局指标采用总有效率［9，11-14］，Meta分析显示：RR=1.12，95%CI（0.97，1.28），P＞0.05，差异无统计学意义。根据不同随访时间进行亚组分析，结果显示：有2项研究在2周时测量总有效率［13-14］，结果显示：RR=1.23，95%CI（0.98，1.53），差异无统计学意义；1项研究在45天时测量［12］，结果显示：RR=0.99，95%CI（0.92，1.05），差异无统计学意义；1项研究在3个月时测量［11］，结果显示：RR=1.05，95%CI（0.94，1.18），差异无统计学意义；1项研究在6个月时测量［9］，结果显示：RR=1.32，95%CI（1.03，1.68），差异有统计学意义，见图 3-4。

图3　针灸VS西药治疗甲亢的有效率分析

图4　不同随访时间针灸VS西药治疗甲亢的有效率分析

2.5甲状腺激素水平 纳入6项研究中，2项研究进行甲状腺激素水平测定，Meta分析显示：两组治疗对血清FT3 的调节WMD=-0.66，95%CI（-1.59，0.27），P＞0.05，差异无统计学意义；对血清FT4水平的调节WMD=-2.53，95%CI（-6.29，1.22），P＞0.05，差异无统计学意义；对血清TSH的调节WMD=0.63，95%CI（0.14，1.11），P＜0.05，差 异有统计学意义［9，12］，见图 5-7。

图5　针灸VS西药对血清FT3水平的影响

图6　针灸VS西药对血清FT4水平的影响

图7　针灸VS西药对血清TSH水平的影响

2.6远期疗效 纳入6项研究中，2项研究进行远期疗效判定［11-12］。一项研究指出针药VS西药在6个月后，针药组甲亢复发率为4.7%，西药组复发率为51.9%［11］。一项研究在治疗停药后（18～24个月），埋线组临床控制率为50.7%，总有效率89.3%；西药组临床控制率30.3%，总有效率79.5%［12］。

2.7其他结局指标 1项研究在2周后对甲状腺大小进行测量，结果显示：RR=1.44，95%CI（1.04，2.00），差异有统计学意义；对临床症状积分进行比较，结果显示：WMD=-3.79，95%CI（-4.25，-3.33），差异有统计学意义［13］。1项研究在治疗3个月后进行生存质量评定，结果显示：针灸在生理、心理及独立性方面优于西药［11］。

2.8安全性分析 纳入6项研究中，3项研究分析不良反应发生率［9-11］。1项研究从白细胞减少、粒细胞缺乏、皮疹三方面分析，不良反应结果显示：试验组7.31%，对照组7.14%［9］；1项研究从白细胞减少、皮疹、突眼三方面分析，不良反应结果显示：试验组0，对照组12.0%［10］；1项研究从白细胞减少、皮疹、突眼、甲状腺肿四方面分析，不良反应结果显示：试验组0，对照组4.7%［11］。总之，针药结合能够很好地降低西药副作用。

3　讨论

3.1研究的局限性 本次研究共纳入6项研究，共629例患者。5项研究为随机对照试验，1项为半随机对照试验。总体样本量较小，且均未描述是否采用分配隐藏，3项研究只提及随机字样［11，13-14］，2项研究运用盲法［10-11］，1项研究提及失访、随访［11］。Jadad评分显示仅2篇为高质量文献［10-11］。而文献质量水平则直接影响系统评价的结果，甚至影响该干预措施的临床有效性［15-16］。同时，由于检索方式以及试验设计等问题，部分文献未能予以纳入。总之，纳入研究少且质量不高会导致临床异质性，同时样本含量少亦能造成偏倚，故应谨慎对待本次研究结果。

3.2研究结果分析 Meta分析结果显示：针灸治疗甲亢在总有效率上与西药相比无明显优势，但治疗6个月时疗效优于西药；针灸对血清TSH水平的调节优于西药（P＜0.05）；从远期疗效来看，针灸优于西药，且不良反应较少。但由于纳入研究数量较少，质量偏低，故建议在今后试验设计中应采用公认的诊断、疗效标准，及公认有效的药物为对照，以减少主观因素造成的偏倚。

3.3临床价值与展望 从本次研究来看，在治疗6个月时，针灸疗效优于西药。在纳入的研究中，5项使用抗甲状腺药物（甲巯咪唑）［9-13］。根据抗甲状腺药物使用规范：药物使用需要2年以上，少于6个月的治疗其持久缓解率较低，且长期使用抗甲状腺药物存在不良反应［17］。因此，早期甲亢患者可以考虑药物配合针灸治疗，以便提前进入持久缓解期，实现药物减量。综之，本次研究虽存在不足，但系统评价作为指导临床决策的最佳证据之一［15］，建议临床研究者应进行规范的临床科研设计学习，以便更加严谨地进行临床试验设计，提高临床研究质量及研究结果可信度。