从太阳、少阳论治便秘探讨

★ 涂思　张华兴　胡冬玲　王茂泓　张小萍（.江西中医药大学 南昌 0004；2. 江西中医药大学附属医院 南昌 0006；.张小萍名中医工作室 南昌 0006）

历代有关便秘的论述可谓汗牛充栋，而大多着重于大肠的传导失常所致，治亦多从“实、热、冷、虚”等方面着手，然实际疗效欠佳。导师王茂泓尊崇经典，擅于发皇古义，认为张仲景的《伤寒论》多处涉及便秘一症，其中不少从太阳、少阳病论治，并指出其要在脾胃气化。现予以介绍。

1　脾胃气化是联结太阳、少阳病与便秘关系之枢纽

1.1脾胃气化失常为便秘发病的基础 便秘一般指大肠传导功能失常，导致排便周期延长；或周期不长，但便质干结，排便困难；或粪便不硬，虽有便意，但便出不畅的病症［1］。临床功能性便秘多见。导师认为，现代医学所谓的功能性便秘实为脾胃气化失常的一种表现。脾胃气化是人体生命活动的基本形式与根本保障，更是对胃肠调节的重要体现。诚如《素问·六微旨大论》所云：“升降息则气立孤危……非升降，则无以生长化收藏”［2］。便秘的发生与胃肠的蠕动减慢息息相关，而胃肠蠕动又受脾胃气化调节。《灵枢·平人绝谷》云：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居”［3］。气升而化精微，气降而除糟粕，气机升降为胃肠蠕动协调的基础。故便秘的发生与脾胃气化失常密切相关。

同时脾胃气化的升降又是相辅相成的。脾升是胃降的前提，脾将腐化后之水谷精微传送至肺，再输送至皮肤腠理，清阳得升达，则肺之肃降方能得力，此可以“提壶揭盖”喻之，肺气下降则能凉润胃肠，胃肠得润泽之津液则和，胃和则降，肠和则传导有序；胃降又是脾升的保证，胃气降则浊阴不滞，浊阴不滞则清阳升达无碍，此譬如雾霾一散，艳阳高照，故脾升胃降有度，则水谷的受纳、腐熟、运化、输布有序而不乱。故脾胃气机升降失序，则胃肠蠕动失调，便秘等症遂现。

1.2脾胃气化失常是太阳、少阳病出现便秘的必然结果 脾胃气化不仅表现在升降，也表现在出入上。升降与出入又互相影响，其根本原因在于两者均源于脾胃之气。脾胃出入之气具体体现在营卫之气，尤其以卫气外出抗邪最为明显。《素问·五脏别论》云：“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以养五脏气。”同时《素问·六节藏象论》又云；“脾……仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而出入者也。”这是对脾胃之气的高度概括，故营卫实则是脾胃之出入之气［4］。水谷入胃，化生气血。气之膘悍者，行于脉外，命之日卫；血之精专者，行于脉中，命之日营［5］。在外感疾病过程中，卫气出而抗邪，而卫气来源于脾胃。这一现象在《伤寒论》太阳病篇中非常普遍，脾胃之气外出抗邪，则脾胃升降功能必受影响；脾胃升降功能减弱也影响着气血的化生与输布。反过来脾胃之气虚，一则在表之邪不易解，甚至邪气内陷，变症百出；二则影响脾胃气化之升降，出现食欲不振、便秘等症。此时当充其仓禀，若执迷于便秘而滥用通下诸法则使脾胃之气更虚。

就伤寒而言，太阳为一身之藩篱，贯彻周身，常多血少气，为开，主卫外，邪初入太阳，正气受损最轻，抗病能力最强；到阳明、少阳则正气渐次减弱。而太阳病实则是正邪交争的过程，卫气充足则抗邪得力，利于疾病的向愈。一方面，卫气能外出抗邪，在于脾胃之气充实；另一方面，卫气外出抗邪，脾胃升降功能也会受到影响，若其人脾胃本虚，感受外邪后就容易出现便秘。

少阳病也可影响脾胃气化而导致便秘。少阳为枢，亦合脾胃升降之性。诚如《四圣心源·天人解》云：“阴阳升降之枢轴，所谓土也。”而少阳包括少阳之经与少阳之腑，其腑包括三焦与胆。三焦以“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”为特点，而这一特点实为脾胃气化升降之用。如《素问·阴阳应象大论》所云：“清阳为天，浊阴为地。地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。故清阳出上窍，浊阴出下窍。”若少阳受邪，则三焦气化功能紊乱，上焦不通，津液不下，胃气不和，故出现肠燥便结。

2　从太阳、少阳论治便秘的经典论述

太阳病出现便秘，若脾胃之气充足，当以解表类药解表，恢复营卫之出入，使营卫气和而不滞，则清阳得升，浊阴也能降，大便自解。《伤寒论》第56条云：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤”［6］。本条文意在说明，因太阳受邪后导致不大便多日，而此时邪仍在表，故治疗当以解太阳之邪为要，邪去则正自安，脾胃气化得复，大便可解。从其所用之方亦不难看出，仲景在用解表药时尤为重视脾胃，时刻考虑到脾胃之气为卫气的来源，故在桂枝汤中用生姜、大枣、甘草补充化源，再以桂枝调动卫气外出抗邪，以芍药入营，桂枝与芍药，一辛一酸，一开一合，一出一入，于和营之中又有调卫之功，于攻邪之中寓以顾护脾胃，全方共奏解外安内之功。再如《伤寒论》第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮．小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”此条亦在说明由太阳病发汗不得法致使正虚。虽汗法为解表祛邪之大法，若不把握好尺度，而大伤津液，从而出现胃中干，烦躁不眠，故《素问·逆调论》有“胃不和，则夜不安”之说，治疗予以少饮充其津液，令胃气和则愈。倘若脉象仍浮，加上小便不利，微热消渴，则说明卫气仍在外出抗邪，表仍有余邪未除，而此时脾胃之气已受影响，水蓄其中，则脾胃升降失调，糟粕内停而为便秘，故予五苓散化之。方中以猪苓、泽泻、茯苓利水渗湿，以白术之燥而多脂之性健脾而润肠，共同恢复脾胃升降，更以桂枝调动卫气外出抗邪，全方攻守兼施，外邪得除，脾胃气化得复，大便亦得解。

仲景在太阳病篇多次强调，因失治误治导致邪入少阳之地，或阴本虚邪气直入少阳，而出现少阳证，同样可导致便秘不通，治疗亦当从少阳论治，而非一味的用通下之药。诚如《伤寒论》原文第149条所载：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞。柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”此条明言伤寒五六日，出现呕而发热，一则说明脾胃本虚寒，所以作呕；二则说明外证未解已影响脾胃气化之升降，本应以柴胡汤和之，以恢复脾胃之升降枢机，倘若见大便不解而滥用苦寒之品下之则脾胃大伤，造成升降之机不复的局面，导致浊阴上逆而清阳不升的结果，从而形成寒热错杂之痞证，诸如临床常见的腹满且大便不通，此时当以半夏泻心汤升清阳降浊阴，方中以半夏降上逆之浊阴，干姜温脾升达清阳，黄芩、黄连清内陷之热，以存在上之津液，人参补足中气，大枣补脾阴，甘草调和诸药。此方以图恢复脾胃升降之枢机，枢机得利则上下得通则不痞，大便亦解。

仲景先师擅于平脉辨证，并时刻叮咛后学要有“观其脉证，随证治之”的辨证观，不可一味地“头痛医头，脚痛医脚”。故《伤寒论》第148条：“伤寒五六日……大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也……此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡场。设不了了者，得屎而解。”鲜明的表述了伤寒五六日，病传少阳，故当以柴胡解少阳之邪，疏利少阳之枢机，黄芩清热，半夏性燥而降，故可扶脾而助胃，升清降浊，人参补中气扶正，生姜大枣补充脾胃之化源，甘草调合诸药并补脾胃，诸药合功，使在少阳之邪解，脾胃气化得复，大便自通。此外，《伤寒论》第230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”更是强调了小柴胡汤通过调节少阳之枢机，可使胃气和降而治疗便秘。

3　验案举隅

病案一：魏某，女，38岁。2018年1月30日初诊。主诉：便秘9年余。现病史：自诉9年前无明显诱因出现便秘，先后经中西医治疗未得良效。近半年以来需外用“开塞露”方能解出黑色干结大便，刻症：大便数日未解，肛门坠胀感，恶寒，口干欲热饮，纳可，夜寐欠安，小便平，平素经行先至5～7日，量可，色淡，时有血块。舌质淡暗红，边有齿印，苔薄黄；脉左细弦滑，右细滑浊而弦，右寸浮。中医诊断：便秘；六经辨为太阳少阳合病。西医诊断：功能性便秘。方以小柴胡汤合桂枝汤化裁。予柴胡18g，黄芩10g，法半夏15g，白术50g，炙甘草10g，桂枝20g，炒白芍40g，瓜蒌皮40g，生姜50g，大枣8枚，厚朴15g。7剂，水煎服，日1剂。2018年2月6日复诊：药后症减，大便日1～2次（未用开塞露），便质偏稀，便前稍感腹胀，夜寐安，纳可，小便平。舌质淡暗红，边略有齿印，苔薄黄；脉左细弦滑，右弦滑浊而散，右寸上浮下弱。守上方继进21剂，随访一月余大便正常。

按：便秘虽病在大肠，实则源于脾胃气化失常。本案中患者便秘并长期使用开塞露，脾胃本虚寒，加之外受寒邪，合参舌、脉、症，病属太阳、少阳，故以小柴胡合桂枝汤解在少阳、太阳之邪，同时考虑因脾胃虚寒而内有痰浊，故去人参，防其碍邪，加白术健脾燥湿，瓜蒌皮、厚朴去痰浊宽胸下气。全方以恢复脾胃气化为旨，故能有方中虽无通下之品却获通便之效。

病案二：刘某，女，48岁，2018年2月23日初诊。主诉：便秘10余年。现病史：患者近10余年来时有便秘，3～4日一行，大便粘腻难解，未行相关治疗及检查，症状持续加重。现症见：大便不畅，3～5日一次，质粘，有不尽感；口干口苦，纳少，夜寐欠佳，多梦易醒，22：00左右上床睡觉，凌晨2～3时即醒，醒后难入睡；右侧上肢牵涉痛，且活动受限，右侧腰部、髋关节隐痛，足三里穴周围刺痛；偶有心慌，时欲哭泣，月经量少；小便调；舌质淡红，少苔；脉滑浊而弦，寸浮。中医诊断：便秘；六经辨为太阳少阳合病。西医诊断：便秘。予小柴胡合桂枝加厚朴杏子汤加减：柴胡24g，黄芩10g，法半夏15g，党参15g，炙甘草10g，桂枝20g，炒白芍30g，生姜5片，大枣5枚，厚朴15g，杏仁10g，川杜仲30g；7剂，水煎服，日1剂。二诊：症见：大便质软成形，日一，诸证减，有小汗出，舌质淡红，少苔；脉弦浮缓。守上方去厚朴、杏仁，予14剂后大便一直正常。

按：患者长期便秘伴粘腻不爽，虽似因于大肠传导失司与小肠泌别清浊失职，实则源于脾胃气化失常。深究之，亦源于脾胃本虚加之邪犯太阳、少阳所致。邪犯太阳，故可出现右侧肢体牵扯、活动不利、隐痛诸症，此亦为气降不利之证。邪犯少阳，则可出现口苦、纳差、寐不安等症，同时患者入寐更以“子、丑两时方能安”为特点，此正应《伤寒论》中“少阳病，欲解时，从子至寅上”。合参舌脉，辨病属太阳、少阳。故以小柴胡汤和解少阳，桂枝汤解太阳表证，加厚朴杏子以下逆气也，考虑髋关节疼痛，故加杜仲补肝肾，强筋骨。全方扼紧脾胃气化之要，故能奏通便之功。