陈宝贵运用升阳药治疗脾胃病经验

★ 张美英　李秋霞（天津中医药大学附属武清中医院 天津 301700）

李东垣《脾胃论》言：“辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺”，“人之脾胃气衰，不能升发阳气，可用升麻、柴胡、葛根等助辛甘之味，以引元气之升”。陈宝贵教授临床上常用升麻、柴胡、葛根、防风等升发脾阳，发散郁阳等作用来治疗脾胃病。陈宝贵认为，脾胃居中焦，为升降之枢，脾主升，胃主降，一升一降，使人体气机生生不息。脾阳不升、肝阳不疏，宜用柴胡、升麻、葛根、防风等药升清降浊、辛散解郁，用于肝胆气郁所致的胁痛、胆胀；肝胃不和或肝脾不和所致的胃痛、痞证、呃逆等；升阳药，取其发散之性，配伍清热泻火药以开郁遏之气机，发泄郁遏之阳气，使郁开气达，则火热多可自散，用于脏腑郁热口疮等；升阳药燥湿，以助阳气而化湿邪，用于湿邪为患所致的泄泻等。升阳药可升发脾阳，调理脾胃的升降功能，配伍补气药用于因脾虚气陷所致的脱肛、胃下垂等。具体应用如下。

1　葛根

《本草备要》曰，葛根为“治脾胃虚弱泄泻之圣药也”。陈宝贵认为葛根，其气轻，善达诸阳经，而阳明为最，可升发脾胃清阳之气，鼓舞机体正气上升，津液布行而止泻痢。陈宝贵临床根据葛根芩连汤化裁，治疗邪犯中焦之泄泻，收效明显，以葛根配伍黄连，清除肠内湿热，恢复大肠的正常传导功能。陈宝贵教授强调临证时需要抓住两点，即“湿”和“热”。所谓 “湿”主要表现是大便黏腻不爽，有排不尽的感觉，不思饮食，舌苔厚等；“热”主要表现为发热、口渴、大便后肛门灼热，小便发黄等。用量一般在15～30g。对于脾虚湿甚，清阳不升，浊阴下降者，葛根一般用至30g，伍以白术健脾利湿，川连燥湿止泻，以藿香、荷叶化湿，其中荷叶兼可健脾升阳；常用方：葛根15g，黄连6g，荷叶15g，藿香10g，白术10g，防风10g，甘草10g。若热甚，可加黄芩；湿甚者，可加茯苓、薏苡仁、炒车前子；暑湿过盛，可加藿香、佩兰、白扁豆；挟食积者，可加焦三仙、鸡内金；小便不利者，可加滑石粉、泽泻。

2　柴胡

陈宝贵运用柴胡在治疗脾胃病中一方面用其升阳之功，另一方面取其疏散之力。故临床常用于肝胃不和、肝脾不调、肝胆失常之胃痛、胁痛、泄泻、胆囊炎、胆结石等。陈宝贵教授临证中取小柴胡汤之义，用柴胡配黄芩、竹茹，清泻肝胆脾胃内热；配半夏、生姜降逆止呕；配白芍、茯苓健脾疏肝；配枳实、陈皮理气解郁随症加减，治疗反流性食管炎、胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、脂肪肝、胆结石等脾胃肝胆之病，屡获良效。常用方：柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，竹茹15g，枳实10g，白芍15g，陈皮15g，茯苓20g，甘草10g，生姜3片，大枣2枚。气郁明显者，加郁金、香橼、佛手；兼瘀血者，加丹参、赤芍；兼湿热者，加茵陈、栀子；兼消化不良者，加鸡内金、焦三仙；兼气虚者，加黄芪、党参；兼疼痛明显者，加元胡。升阳用5～10g，取轻轻向上；疏散，主要是疏解肝之郁结，用量在15g左右；清热解毒用量宜大，最大可用30g，大剂量用柴胡与当归、白芍、香附、丹参、鳖甲等配伍疏肝理气，软坚破积药物可治疗肝脾肿大。

3　升麻

陈宝贵运用升麻治疗脾胃病，一方面既取其升举脾胃清阳之气，又能引药上升，升阳散火。临床常用于脾虚清气不升、水谷失运、症见腹胀、泄泻、神疲乏力、头晕目眩等症。常与柴胡相须为用引升其阳；脾虚湿困，配苍术、陈皮燥湿理气健脾，配防风、荷叶升阳化湿；陈宝贵教授在治疗肝郁脾虚等病证，尤其擅长配伍风药如防风、白芷、升麻、葛根等［2］。治疗泄泻、便秘疗效显著。常用方：升麻10g，柴胡10g，白术15g，陈皮10g，防风10g，甘草10g。湿盛者，加苍术、茯苓、薏苡仁、泽泻等，热盛者，加葛根、黄芩等；气滞者，加枳壳、厚朴等；食滞者加焦三仙、鸡内金等；便秘者加润肠通便之火麻仁、柏子仁等。另一方面取补中益气汤之义，用升阳药升发脾阳，调理脾胃的升降功能，配伍补气药用于因脾虚气陷所致的脱肛、胃下垂等，配伍黄芪、党参、白术等补脾升阳。陈宝贵教授临证强调，补中益气汤所治之气陷为气陷之缓者，多伴有脏器下垂等，需急救较少，但一般用时较长，方见显效。另有部分患者症状表现为时有气短，为中气不足，气虚较轻，此型只要小补中气即可，几剂就可见效。常用方：党参30g，白术15g，黄芪15g，升麻10g，柴胡10g，茯苓15g，甘草10g，血虚者加当归、熟地等；阳虚者加肉桂、附子等；气虚明显者用人参代替党参。

4　防风

陈宝贵常用防风治疗泄泻及胃炎等都能取得很好的疗效。防风能祛风胜湿，燥湿止泻，散化内外湿邪，用以恢复脾运之功能，此外防风具有升散之性，辛能散肝郁，香能舒脾气。防风配柴胡等能散风胜湿，升清止泻。即《内径》云：“清气在下，则生飧泄”“湿胜则濡泻”。陈宝贵取痛泻要方之义，治疗肝木乘脾，完谷不化而泄泻者，用防风可舒脾泄肝胜湿；常用于急慢性肠炎、肠易激综合征等属肝旺脾虚者。症见腹痛，便后痛减，大便次数增多，腹泻或大便稀薄，舌淡红，脉弦。 基础方：炒白术10～20g，白芍 15～30g，防风 10～20g，陈皮 10～20g，茯苓、山药各 10～20g，郁金15g，柴胡 10～20g，木香10g。水煎450mL分早晚2次温服，日1剂。水泻者，加升麻、葛根；腹胀、纳呆者，加生山楂、鸡内金；大便夹有黏液、红白血球者，可加黄连、白头翁等。

5　案例

验案一：韩某，男，40岁，2000年4月15日诊。泄泻近1年，每日3～5次，有时泄稀水，受凉或冷食明显，腹部有时隐痛，头晕，乏力，舌暗淡，苔白，脉细弱。证属：脾阳不足，清气下陷。治以：健脾温阳，升清降浊。处方：葛根15g，藿香10g，荷叶15g，防风 10g，陈皮 6g，升麻 6g，干姜 10g，白豆蔻 10g，茯苓 15g，枳壳 10g，白芍 15g，党参 15g，炒车前子15g，甘草10g。7剂，水煎450mL分早中晚三次服，日1剂。

二诊（4月22日）：泄泻次数减少，已不泻下稀水，头晕乏力减轻。上方未做加减，患者又服14剂而愈。

按：《医宗必读·泄泻》李中梓云：“统而论之，脾土强者，自能胜湿，无湿则不泄，故曰湿多成五泄。若土虚不能制湿，则风寒与热，皆得干之而为病”。又云：在下者引而竭之是也。一曰升提，气属于阳，性本上升，胃气注迫，辄而下陷，升、柴、羌、葛之类，鼓舞胃气上腾，则注下自止，又如地上淖泽，风之即干，故风药多燥，且湿为土病，风为木病，木可胜土，风亦胜湿，所谓下者举之是也。此患者泄泻年余，泻下清水，受凉或冷食明显，考虑脾阳不足；腹有隐痛亦为脾阳不足之证；头晕，乏力为脾阳不足，脾不升清所致；舌暗淡，苔白，脉细弱亦为脾阳不足之征象。脾主升清，运化水谷精微，阳气不足，水谷不升反下注而致泄稀水样便。以党参、茯苓、干姜、白蔻温中健脾；以葛根、荷叶健脾升阳；以陈皮、枳壳理气健脾，调理脾胃升降；以防风祛风止泻；以白芍、甘草缓急止痛，其中白芍可酸甘化阴；以炒车前子渗湿止泻；以当归调理血分，使气行血不滞。患者共服20余剂而愈。方中葛根、升麻、防风皆为升阳之品，配伍健脾温中之党参、茯苓、干姜等，共奏温阳除湿，升阳止泻之功，治疗慢性泄泻疗效显著且药力平缓，防止补而滞脾，温而燥胃，服一至三月可痊愈。

验案二：杨某，男，62岁，2013年11月26日诊。主因“胃脘胀满1月余”来诊。1月余前饮酒后出现胃脘胀满。现症：胃脘胀满，饭后加重，纳差，夜眠可，二便调。平素急躁易怒。舌质暗淡，边有齿痕，苔白厚腻稍黄，脉弦滑。既往胃溃疡、脂肪肝、胆囊炎、胆结石、结肠炎病史。中医诊为痞满。证属：肝郁脾虚，胃失和降。治以：疏肝理气，健脾和胃。处方：柴胡15g，半夏10g，陈皮10g，郁金10g，金钱草20g，焦三仙各10g，白术15g，茯苓15g，佛手10g，香橼10g，砂仁10g，枳壳10g。中药7剂，水煎450mL，日1剂，分早中晚3次温服。

二诊（12月3日）：仍诉胃脘胀满，查胃镜示：反流性食管炎，慢性浅表性胃炎，胃窦部隆起性病变：胃窦部息肉？胃窦部病理示：慢性炎症。上方加厚朴10g，配伍枳壳加强疏肝理气之效。

三诊（12月8日）：胃脘部胀满减轻，觉稍反酸，加白芨 15g，沉香 10g，黄连 10g，炮山甲 5g研末冲服。取14剂。

四诊（12月22日）：胀满减轻，纳增，三诊方续用14剂。

五诊（2014年1月5日）：因父亲去世，悲伤及劳累。现胃胀，纳差，苔白腻稍黄，三诊方续用14剂，并予云南白药0.7g，每日3次，随中药冲服。

六诊（2014年1月19日）：胃脘部胀痛明显减轻，三诊方续用30剂，停用云南白药。随访诸症好转。

按：脾胃同居中焦，脾主升清，胃主降浊，共司水谷的纳运和吸收，清升浊降，纳运如常，则胃气调畅。若因表邪内陷入里，饮食不节，痰湿阻滞，情志失调，或脾胃虚弱等各种原因导致脾胃损伤，升降失司，胃气壅塞，即可发生痞满。情志失调则气结，暴怒则气逆，悲忧则气郁，惊恐则气乱等等，造成气机逆乱，升降失职，形成痞满。其中尤以肝郁气滞，横犯脾胃，致胃气阻滞而成之痞满为多见。患者平素急躁易怒，加之服药期间，至亲去世致悲伤及劳累，更导致病情加剧。故给予理气疏肝、健脾和胃之法，方中以柴胡为君，半夏为臣，配伍大堆理气之品调整脾胃气机，使脾升胃降功能复常诸症则好转。

6　小结

陈宝贵认为脾胃病病机复杂，又常相互兼夹为病，因此在治疗过程中运用升阳药，或以之为主，或以之为辅，灵活变通，辨证使用，常有桴鼓相应，适合于脾胃受寒，湿浊、湿热困阻中焦，实热壅滞，中焦气滞，脾胃气虚，中气下陷，中阳不振所致的多种病症，应用得当，其效亦佳。临床上用于健脾益气升阳时，剂量宜小，多在6g左右；用于疏肝行气时，多用中等剂量，一般在10g左右；用于化湿祛浊可适当加大剂量。但是升阳药物大多味辛性燥，走窜力强，不宜久服，多数情况下处于辅佐地位。如久用或过量，容易伤阴耗气，应多加注意。而且，临床应用，药味不宜多，用量不宜过，且要注意配伍佐制，以免过燥伤阴，变生他证。