王旭高治疗咳喘思路浅析

★张冠中 李云海（.湖北中医药大学中医临床学院05级硕士研究生 武汉　430000；.湖北中医药大学金匮教研室 武汉　430000）

王旭高（1798—1862），名泰林，清代中晚期著名医家，擅长外科和治疗肝病。王氏所长，非惟治肝，同时对咳喘等病的治疗也有其独到之处。《王旭高医案》由门人方耕霞（字仁渊） 整理而成，是王旭高一生临床经验的总结，其中载有咳喘案例9例，诊次15次，用药方面能够体现王氏特色。王氏所载病案，病情有深浅不同，用药也各有不同，宿有痰饮者多，年深日久者多，而初起单一者少，所以病情多有夹杂。笔者通过归纳《王旭高医案》中的痰饮、咳喘病案，以此探讨王旭高治疗咳喘的特色及其对治疗呼吸系统疾病的指导作用。

咳喘诸病，外感内伤皆能导致，易日久化热，常常年深日久肺肾俱虚，痰饮内生，容易波及肺脾肾三脏。王氏治疗多用开上、填下之法，病情复杂者开上、温中、填下并用。“肺为贮痰之器，肾为纳气之根，肾虚不纳，则气逆而生喘；肺虚失降，则痰贮而作喘”，此需肺脾肾三脏同治，在肺则用化痰、降气、清热、平喘诸法；在脾则用燥湿、健脾、理气诸药；在肾则滋补肾精、补肾纳气、温补肾阳之法并用。咳喘之病，新病易治，若日久则穷极于肾，或是郁久化热，治疗较为复杂。

1　开上

咳喘病位多在肺，往往夹痰、兼虚、化热，新病初起，标证较重时往往以开上为主，若能化开痰饮实邪，则喘证易平。开上法是针对病位所在，其依据源于《黄帝内经》“其高者，因而越之”。若咳喘兼有痰饮等有形实邪，痰饮既是病理产物，也是致病因素，此时则应以治疗痰饮为主，顽痰难化者应该化开顽痰，郁久化热者清热化痰并用，痰不重者则理气为主，此所谓治痰先治气。

1.1顽痰者，化而治之 顽痰阻滞，肺失宣降则咳喘不止，不祛痰则咳喘难治，此时急宜治标。王氏在处理顽痰阻滞、胶结难去时，常用皂荚、礞石。用皂荚取《金匮要略》皂荚丸之法，“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之”，借皂荚之辛温峻猛之性化开顽痰。由于皂荚刺激性较大，王氏将皂荚之汁浸入枣肉中，服大枣代替直接服用皂荚，大大减少了刺激性，此峻药缓投之法亦与《金匮要略》中煎服法相似。天台乌药散中川楝子与巴豆同炒，去巴豆而取川楝子，其理相同。礞石质重，坠降之力较强，常用以治顽痰，如礞石滚痰丸中配伍礞石来祛痰。虽然都是不得已而用之，但此类方法用之不当有损伤正气之嫌，所以在王氏医案中用之很谨慎，中病即止，待症状减轻旋即调整用药。

1.2痰热者，清而治之 咳喘兼痰者，往往迁延日久化热，形成痰热夹杂，痰黄、汗出、脉数易见，治疗则以清热化痰为先。王氏在清热化痰时常用川贝母、杏仁、紫菀、款冬花、桑白皮、地骨皮诸药，桑白皮、地骨皮乃钱乙泻白散的配伍，桑白皮入肺清火，地骨皮走肾泻热，两药同用，金水同清。紫菀、款冬花是射干麻黄汤中的药对，与川贝母同用，可共奏清肺化痰之功。

1.3气逆者，降而治之 若肺气上逆所致咳喘，以咳喘为明显特征，症状较轻，痰饮也不多，王氏在治疗此类病证时方法比较灵活多样，如因于寒而肺气郁闭的，仿麻黄汤中的麻黄配杏仁以宣降肺气，气逆较重的用旋覆花、苏子降气化痰平喘。

2　温中

咳喘痰饮较多，则应同时兼顾中焦。中焦虚寒不运，阳气不足易致痰饮水湿停聚，所谓“脾为生痰之源”。王氏从源头入手，尊仲景“病痰饮者，当以温药和之”之法，温中焦，化痰饮。中焦脾胃健运，其余四脏得脾胃运化水谷之精微，能更好的发挥肺的通调水道，肝的疏泄，肾的蒸腾气化功能，有利于痰饮水湿的去除。湿盛者，用茯苓、薏仁利水渗湿；痰多者，以半夏、陈皮理气燥湿化痰；气虚者，加用黄芪、党参等补气之品；胃阴不足者，用沙参、 雪羹滋养肺胃之阴以清虚热；若有胃气上逆，则用代赭石重镇降逆。禀“病痰饮者当以温药和之”的思想，在方中常常用干姜、白术等温而守中之品，以期健脾胃、化痰饮。

3　填下

咳喘日久易穷极于肾，肾气一虚不能纳气，咳喘则久不能平，治疗时降逆、化痰、理气、宣肺诸法皆不能获效。究其原因是因为没有顾及到下焦，只顾及上中二焦，不能达到最佳效果。王氏在治疗此类病人时常常将纳气之药参入方中。

3.1填精法 咳喘日久，肺肾两虚，肾虚不能纳气则呼吸较浅，“肾虚不纳，则气逆而生喘；肺虚失降，则痰贮而作喘”，平喘之时又宜兼顾补肾，肾精充则肾的纳气功能恢复，虚喘自止。且填补肾精法和补肺法同用亦有金水相生之效，如百合固金汤即为金水同补之代表方。王氏在治疗肾虚咳喘时，常在方中加用熟地、胡桃肉、五味子、杜仲、牛膝等以填补肾精，其中补虚药中又兼有蛤粉、胡桃肉、五味子纳气，牛膝引药下行这两种思路，值得我们学习。

3.2纳气法 纳气法与填精法对应的病机都是肾虚，肾气亏虚和肾精亏虚常常同时存在又相互影响，肾不纳气致呼吸短浅，不纳气则喘不愈，此时纳气治本尤为重要。王氏对此常用经方化裁，肾气丸、都气丸均为常用方剂，磁石、紫石英、五味子亦为常用纳气药物。

4　医案赏析

杜某，咳嗽有年，每遇劳碌感寒即发。并无痰涎，此属气喘。据述病起受寒，早用麦冬清滋之药，遂至邪恋于肺，曾服麻黄开达见效。然病根日久，肺气日虚。虚而不治，累及子母。今三焦并治，乃肺脾肾三脏兼顾也。杜苏子，淡干姜（五味子合捣），甜杏仁，橘红，半夏，款冬花，炙甘草。早服附桂八味丸一钱，金水六君丸三钱，开水送。

复诊：久咳，肺脾肾交虚，前用温纳相安。今交夏令，肾气丸中桂、附嫌刚，改用都气丸可也。都气丸三钱，朝服。金水六君丸三钱，晚服。俱盐汤下。

复诊：肺为贮痰之器，肾为纳气之根。肾虚不纳，则气逆而生喘；肺虚失降，则痰贮而作喘。前方辛通肺气。补摄肾气，服下稍安，而病莫能除。良以多年宿恙，根深蒂固。然按方书内饮治肾，外饮治肺，不越开上填下之意。法半夏，茯苓，橘红，杏仁霜，款冬花，干姜，白芍，五味子，炙甘草。上药为末，用麻黄三钱，白果肉三十粒，枇杷叶二十片，煎浓汁，泛丸。每服一钱，朝晚并进，与都气丸同。

按：此案患者肺中素有痰饮，劳碌感寒则引动内饮而发为咳喘，治疗本应温化痰饮，但由于过早使用了麦冬等滋阴清热药，痰饮不仅未去，且缠绵难愈，服麻黄等发散药虽有所见效，但发散药多耗气；咳喘日久，肺气亦伤，累及其子母，久则肺脾肾三脏皆伤，治当肺脾肾同治，故麻黄诸药仅为治标。王氏初诊以苏子、杏仁、款冬花化痰止咳，降逆平喘；橘红、半夏调理肺胃气机，燥湿化痰；干姜温化痰饮；炙甘草调和诸药；肾气丸温肾纳气化饮；金水六君煎由当归、熟地、陈皮、半夏、茯苓、炙甘草六味组成，有滋养肺肾、祛湿化痰之功效，诸药合用，肺脾肾同治。二诊咳喘减轻，但时值夏日，恐肾气丸中桂、附太过燥烈，故改为都气丸补肾纳气，金水六君煎滋阴化痰。三诊咳喘虽暂安，但其病根仍在，劳累感寒仍可能复发，故当治其夙根。遵“内饮治肾，外饮治肺”之旨，方以麻黄宣肺平喘；杏仁霜、款冬花、枇杷叶化痰止咳平喘；橘红、半夏调理肺胃气机，燥湿化痰；茯苓健脾化痰，以绝生痰之源；干姜温化痰饮，五味子、白芍酸甘以防其过于温燥，并可收敛肺气；白果肉敛肺平喘；并服都气丸补肾纳气。咳喘患者病位多在肺脾肾三脏，初病多在肺，后及脾，久则及肾，此案三次诊治均为肺脾肾同治，即王氏所说开上、温中、填下。

由此可见，王氏治疗咳喘思路多变而严谨，用药灵活而不失法度，其辨证用药活用经方而不拘泥于传统，对我们临证与用药仍有指导意义。