房室结折返性心动过速的新认识

田少华 向佳慧 综述 吴名星 审校

(湘潭市中心医院心内科，湖南 湘潭 411100)

房室结是连接心房与心室的“通道”，它负责将冲动从心房传到心室。在病理水平，房室结还是房室结折返性心动过速(AVNRT)折返环的一部分，参与折返的形成与维持。Rosen及其同事的研究确定了AVNRT与房室结双径路(DAVNP)的联系。近半个世纪以来人们通过更先进的有创电生理对房室结的生理学特性有了更深入的认识，但仍有许多未知领域需要探索。现将对DAVNP的发生机制、AVNRT分型及电生理机制、导管消融新认识做一综述。

1 双径路发生机制的新认识

Denes等在1973年描述了由于存在DAVNP，从而在阵发性室上性心动过速(PSVT)中出现了DAVNP折返现象。近年来通过对房室结的研究发现，房室结的致密结产生了三个后延伸：一个在冠状窦方向沿着三尖瓣环的右下后延伸(假定的慢径)，一个在Koch三角的前上方紧邻致密结的过渡组织区(假定的快径)，另一个在二尖瓣环方向(左房后延伸)。致密结产生的三个后延伸形成了DAVNP多种电生理特性的解剖学基础及手术消融的解剖结构依据[1]。通过对三个后延伸研究，提出了新的相应的DAVNP折返路径。

1.1 DAVNP致密结后延伸形成的组织胚胎学新认识

直到现在，学者关于致密结后延伸这一DAVNP基质的来源与形成仍不清楚。Kelder等[2]进行了活鸡胚胎组织学研究，跟踪观察鸡胚各阶段静脉窦的原始表达(ISL1)、心肌表达(TNNI2、NKX2-5)、传导系统表达(HCN4)。发现ISL1/TNNI2/HCN4顺序表达于房室通道的后方(房室结后延伸区域)，通过膜片钳实验显示静脉窦心肌具有起搏特性；并且，定量聚合酶链式反应显示胚胎早期，房室结后延伸区就出现了由原始静脉窦分化出的不同细胞群。他的研究提示来源于原始静脉窦的静脉窦心肌很可能是房室结后延伸区域的致密结延伸或移行细胞群，这一发现对重新认识DAVNP的来源提供了新的线索。

1.2 DAVNP解剖学证据新认识

以往通过快慢径心房出口的电生理标测提示DAVNP可能存在一定的解剖学基础。后来多数学者通过二维测量发现慢径传导时间与慢径至希氏束(邻近快径)的距离成正相关，并且多数的AVNRT于经典慢径区可以成功消融，学者们推测慢径可能走行于冠状窦周围与希氏束的空间内，有可能是慢径在解剖学上的存在位置。近年来，借助三维优势结果更加可信。Jauregui-Abularach等[3]发现快慢径之间的空间距离和Koch三角的前后尺寸成正相关，Irie等[4]三维研究发现慢径靶点至希氏束的距离与慢径传导时间同样成正相关，后来Malloy等[5-6]通过Ensite NavX在冠状窦周围和希氏束之间标测到低电压的一段慢径，这就从解剖上证实了慢径存在于Koch三角底部至顶点的空间内，至少慢径的一段走行于其中。

1.3 优势慢径：新的致密结后延伸？

近年来，关于不典型快慢型AVNRT的折返环路研究，陆续有学者[7]报道了一些特殊的病例。在这些不典型快慢型AVNRT病例中，提出了参与折返环的具有慢径传导特性的所谓优势慢径(“superior” slow pathway),这类慢径通过Koch三角的上部(并非冠状窦)逆向激动邻近希氏束的心房；然而并没有进行证实，也不能进行成功消融，但推测这可能是不典型快慢型AVNRT的一种新的折返机制。来自日本的Kaneko等[8]对8例(女6例，男2例)这类患者进行了精细的电生理检查，标测到了最早的逆向激动心房出口，证实了优势慢径的存在，并在Koch三角以上水平邻近希氏束的心房出口处进行了慢径消融，但消融中并没有出现交界性心律。Yoshiaki 认为可能是精确的优势慢径心房插入点消融使逆传阻滞而使交界性电位没有表现出来。所有患者均成功消融，随访(38±32)个月，患者均无心动过速复发。Yoshiaki 通过电生理研究证实优势慢径是存在的，这提示致密结可能不只有三个后延伸，优势慢径很可能是致密结的另一条后延伸，但这尚需组织学研究证实。

1.4 迷走神经与DAVNP

组织学检查证实，Koch三角底部区域有丰富的迷走神经分布，一定强度的迷走神经刺激能增加房室传导的纵向分离程度[9]。以前就有人报道，快径和慢径对迷走神经刺激表现不同：迷走神经能延长快径前传的有效不应期，但对慢径前传或逆传没有影响。在慢快型AVNRT这种慢径前传、快径逆传的DAVNP，迷走神经刺激可能参与折返环的形成。Mazgalev等[9]在体外的兔心脏上就通过迷走神经刺激诱发出DAVNP现象，证实了这种猜想。目前证据只能证实迷走神经刺激对快慢径的传导影响不同，具体参与形成DAVNP的机制不详[10]。

1.5 DAVNP折返环路变异性新认识

Iwasawa等[11]首次对伴心动过速2∶1房室传导阻滞的慢快型AVNRT进行了临床研究，入选了71例慢快型的AVNRT患者，分为A(2∶1房室传导阻滞12例)、B两组(不伴2∶1房室传导阻滞59例)。分别测量两组消融成功靶点至希氏束影像距离、冠状窦口至希氏束影像距离，计算两距离的比值。发现A组比值小于B组，另外A组的心动过速周长及心动过速时AH间期明显短于B组，这些都提示，伴2∶1房室传导阻滞的AVNRT有更小的折返环或下传共径更低；同时，针对2∶1房室传导阻滞的AVNRT，最合适的慢径消融靶点应较普通慢径消融靶点位置要高；但是，Evrengul等[12]对1 150例成功消融的慢快型AVNRT进行了研究，按心动过速周长分成两组(1组：周长<400 ms，1 018例；2组：周长>400 ms，132例)，分析发现1组较2组消融成功位点要低(P=0.000 1)，这与Iwasawa等的研究结果相反。Yamaguchi等[13]通过电解剖标测对Koch三角的变异性研究发现Koch三角、冠状窦口的个体变异很大，此外，希氏束电位、慢径分布个体变异较大。Evrengul和Iwasawa的研究结果相异可能与此有关；但是Evrengul和Iwasawa等的研究表明，DAVNP折返环变异较大，即使同一类型的AVNRT折返环也存在着很大变异。

1.6 双房室结折返环的新认识

在对室上性心动过速伴有复杂性先天性心脏病的组织学研究中发现，有一种特殊的“AVNRT”，存在着双房室结(twin AV nodes，TAVN)现象。Epstein等[14]对TAVN现象进行了报道。他对右房异构病例的TAVN进行了定位，一个固定的房室结位置靠后，邻近Todaro腱，另一个位置稍微偏前；而且，发现在室间隔缺损的下缘有存在特异的传导组织。TAVN形成双房室结折返性心动过速(TAVNRT)机制可能为两独立的房室结之间的相互折返或者只是其中一条参与了折返的形成。2007年 Walsh提出了所谓的“Monckeber sling”,认为这些特异传导组织(Monckeber sling)连接着2个房室结，“Monckeber sling”的存在为TAVN之间形成折返提供了可能，可能是AVNRT发生的基质。到了2015年，Takeuchi等[15]报道一例特殊的TAVNRT，不同频率心室起搏时出现了心动过速周长重置现象，但未改变最早的希氏束至心房逆传激动时间,认为出现了折返径路的转换，可能还存在其他传导组织连接着TAVN，即所谓的“希氏束内索”。研究提示在2个房室结中间不只存在一条，或许有多条“内索”维持着TAVNRT的折返环。现在虽然有一些折返理念的提出，但仅有少量的病例报道，对此类AVNRT的具体折返路径尚有待研究。

2 AVNRT的新认识

2.1 AVNRT电生理机制及分型

近年来，人们通过更先进的电生理检查手段及临床实践研究，对DAVNP有了新的认识，分型更加精细丰富。

2.1.1 典型慢快型AVNRT

此型的AVNRT最常见，以前学者认为其折返环可能为经房室结快径逆传后，经左侧房间隔传导至冠状窦近端，通过冠状窦与右心房结周组织相连接，然后沿传统慢径(房室结右侧后延伸)前传至致密结，从而完成AVNRT的折返[16]；但近年越来越多的研究发现，冠状窦的激动可在远离冠状窦口的部位出现，说明冠状窦的激动在左房内就已经开始，此型AVNRT的折返环可能涉及更多的冠状窦组织[17]。

2.1.2 左侧慢快型AVNRT

Katritsis等[18]认为此型属于较少见的AVNRT类型。同样经过快径逆传，最早心房逆传激动位置和典型慢快型AVNRT相同。他们的研究提示此型的折返环可能位于心脏左侧，即经房室结快径逆传后，经左侧房间隔或左心房传导至冠状窦，通过冠状窦经由非传统慢径(左侧后延伸)前传至致密结，进而完成AVNRT折返。

2.1.3 左侧变异慢快型AVNRT

针对左侧后延伸的变异，近年来新提出的一种类型，此型在经典慢径区、冠状窦顶部、冠状窦内消融均不能终止心动过速，在二尖瓣环后下侧常能消除慢径[19]。之所以把它分为慢快型，它有一个非常短的希氏束至心房逆传间期(15 ms或更短)。近年来，随着这类病例的不断发现，更多的电生理特点得以发现，学者们提出了关于这种类型的折返环假设：快径逆传激动房间隔、左房，经左房激动冠状窦，然后传导至右侧后延伸、左侧后延伸，左后经左侧后延伸传导至致密结，进而完成AVNRT折返[20]。

2.1.4 快慢型AVNRT

此型约占AVNRT的10%，既往传统观点认为快慢型AVNRT的折返机制为快径前传、慢径逆传，即与典型慢快型AVNRT折返环相同，但方向相反；但是，目前现有证据表明快慢型AVNRT机制更为复杂，Ho等[21]的研究提示该型可能包括了3种类型,Katritsis等[18]也支持这种观点。(1)典型快慢型，此类型的折返环可能为经传统慢径(右侧后延伸)逆传后，经冠状窦近端传导至左侧房间隔或左心房，后沿快径前传至房室结，完成折返；(2)变异快慢型，该类型折返环可能为经传统慢径(右侧后延伸)逆传后，经冠状窦近端传导至左侧房间隔或左心房，通过另一慢径(左侧后延伸)前传至房室结，完成折返，该类型快径并不参与折返环的形成；(3)左侧快慢型，该型折返环可能为经房室结非传统慢径(左侧后延伸)逆传后，经冠状窦近端传导至左侧房间隔或左心房，后沿快径前传至房室结，完成折返。

2.1.5 慢慢型AVNRT

此型AVNRT也较为少见，该类型的折返环可能为经房室结非传统慢径(左侧后延伸)逆传后，经冠状窦近端传导至三尖瓣环和冠状窦口之间的右心房，通过另一慢径(右侧后延伸)前传至房室结，完成折返[20]。

2.2 AVNRT导管消融新认识

2.2.1 AVNRT导管消融手段新认识

对普通AVNRT的消融术已经相当成熟，对慢径消融是公认的消融手段。开始是以射频消融慢径，由于不可逆的损毁效应，出现永久性房室传导阻滞等并发症时有发生，为了避免出现这类并发症，术中首次消融通常会选择更低的位点，也有人消融时借助起搏[22]。总体来说，慢径射频消融取得了较高的成功率和非常低的消融并发症；但对小儿等Koch三角小或解剖变异较大者，并发症发生率较高。后来，引入了慢径区的冷冻球囊消融，由于冷冻能的可逆效应，得以广泛应用小儿慢径消融，但消融过程中缺乏有效的交界心律，成功率偏低。

近年来，一种新的慢径消融手段进入了人们的视野。Malloy等[5]应用NavX三维电压标测右房，在窦性心律下，通电不断调整描记标测电压梯度找到低电压信号的“低电压桥”，这个低电压桥用来代表慢径，并通过它来指导射频消融或冷冻消融，但有些患者很难通过电压标测描记到理想的低电压桥。纳入研究的31例患者，仅有3例没有标记到理想的电压桥，其余患者均在电压标测指导下成功进行了慢径冷冻消融。随访14个月，有两例患者复发。Bearl 等[6]的研究也得到了相似的结果，并应用Ensite NavX实现了慢径区和希氏束区分布的定位。他们均通过电压标测找到精准的慢径路，并能清楚显示与希氏束区空间分布特征，在小儿等Koch三角较小或交界区解剖变异较大的患者中，实现慢径精准消融。另外，通过电压标测指导慢径消融，使慢径消融变得更简单，对提高成功率，降低并发症有着很重要的意义。

2.2.2 经验性慢径消融、经验性慢径改良的有效性新认识

针对明确诊断的AVNRT的导管消融，慢径消融的有效性和安全性较好；但对不能诱发或可疑的AVNRT患者，以往多采用经验性慢径消融策略，但无相关大型研究对此类AVNRT的经验性慢径消融的有效性评价。一项来自中国北京的电生理中心对经验性慢径消融的有效性作了相关研究[23]纳入了622例经慢径消融的病例，分为A、B组，A组(可诱发AVNRT)488例，B组(不可诱发AVNRT)134例。A组进行常规的慢径消融，B组通过经验性慢径消融达到手术终点。平均随访31个月，两组复发率相似(A组7.4% vs B组9.0%,P>0，05)。对B组分析显示，那些术前无心动过速心电图的人群复发率高于术前明确有心动过速心电图的人群(P=0.033)。逻辑回归分析表明，术前无心动过速心电图是经验性慢径消融术后复发的显著预测因素(P=0.019)。在安全性方面，A组仅有1例出现主要并发症，B组无不良并发症。

关于不能诱发的AVNRT患者，Pott等[24]入选了3 003例AVNRT，包括166例不能诱发的室上性心动过速患者，全部进行了经验性慢径改良，长期随访结果令人满意。

可以说，经验性慢径消融、经验性慢径改良对不能诱发的AVNRT是有效的、安全的。并且，术前无心动过速心电图对经验性慢径消融术后复发有预测作用。对比以往，人们对经验性慢径消融、经验性慢径改良又有了新的认识，但这仍需其他中心的验证。

2.2.3 合并复杂性先天性心脏病的AVNRT导管消融新认识

AVNRT在复杂性先天性心脏病(CCHD)患者中很常见，由于发作时的快速心室率，导致心室舒张期更短，极易引起血流动力学恶化。目前针对此类AVNRT的导管消融研究较少，仅有零星病例报道，对此类特殊的AVNRT导管消融有重要的临床意义，正有越来越多的学者关注此类患者的导管消融研究。

近期，Chiu等[25]研究发现，在复杂性先天性心脏病，尤其是在心脏异位综合征中发生心动过速主要是TAVNRT。入选的30例CCHD患者中，60%的患者有TAVN现象(其中右房异构的占72.2%)，术中57.1%的TAVN诱发TAVNRT。目前针对此类型的AVNRT，以往研究较少，对其具体的折返环路并不明确，关于TAVNRT消融报道很少。术中究竟消融哪个房室结存有争议[26]，Chiu等对副房室结(心动过速发作时具有逆传功能)进行标测消融，总成功率达85.7%，长达6年的随访发现，16.7%的患者复发，该消融策略可行。由于复杂性先天性心脏病的房室结构变异较大，主房室结(窦性心律下表现出前传功能)与副房室结在解剖上紧邻。消融中极易损伤主房室结，消融存在风险。由于此研究病例较少，对于副房室结消融的安全性和有效性的评价仍需大样本及长期随访研究证据。

3 小结

有关DAVNP的发生机制研究一直是热点，最近对胚胎组织学致密结后延伸新发现、优势慢径后延伸假设提出、解剖学研究的三维电压标测进一步提供了DAVNP解剖组织学上的证据，对DAVNP的折返路径和发生机制的基础及临床研究有一定的推动作用。慢径消融治疗心房颤动已经开展了很多研究，但慢径区的迷走神经与DAVNP的关系仍不清楚，目前认为迷走神经参与了DAVNP的形成，有待进一步的基础及临床研究。

近几年，随着慢径消融的展开，新的消融手段，如冷冻消融及慢径电压标测精准消融等开始进入临床实践，这些手段的出现使AVNRT的治疗手段更丰富、更有效、更安全，值得在临床推广。对经验性慢径消融，经验性慢径改良有效性、安全性的大型临床评估结果也证实，即使不能诱发或可疑的AVNRT，常规进行经验性慢径消融、经验性慢径改良确切有效。另外，很罕见的特殊AVNRT-TAVNRT，对其折返机制又有了新的认识，有人尝试性进行消融，效果也不错，但是否是最佳消融术式及消融后心功能和结构的变化仍需评价。

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