下肢静脉曲张日间微创治疗方案疗效评价

王莹，熊志强，李若诚

(江西省九江市中医院，九江 332000)

下肢静脉曲张是周围血管病科室常见疾病，患者需要快捷、价廉、少痛且能兼顾美观的治疗方案。我科2017年1月至2018年1月完成207例（患肢）下肢静脉曲张日间微创治疗，根据患者的病情分别选用了泡沫硬化剂注射、硬化剂联合腔内激光等治疗方式。现总结日间治疗方案，并与同期普外科实施的传统手术（高位结扎加多点抽剥）进行对比，报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院周围血管科2017年1月至2018年11月收治134例下肢静脉曲张患者，年龄21-82岁。其中男59例，女75例；单肢患者61例，双肢患者73例；左下肢129例，右下肢78例（共207条患肢）；日间治疗方案每次治疗仅能1条患肢，共完成了207例日间静脉曲张治疗。其中泡沫硬化剂注射196例（患肢），激光联合泡沫硬化剂11例（患肢）。同期普通外科传统手术组共收治21名患者，年龄41-60岁，单肢患者8例，双肢患者13例。完成手术21台，治疗34条患肢：其中左下肢21例，右下肢13例。所有患者入院后完善下肢静脉彩超和顺行造影检查，排除髂静脉受压和深静脉血栓的患者。对患者下肢曲张静脉进行标记、并拍照留存。日间手术组需排除卵圆孔未闭、硬化剂过敏和不能下地行走的患者。

1.2 治疗方法 下肢静脉曲张日间微创治疗方案分为泡沫硬化剂注射法或腔内激光联合泡沫硬化剂注射。泡沫硬化剂注射法：患者在治疗床上取平卧位或俯卧位，将患肢垫高至15-20度；从近到远、从主至侧、先粗后细、先大隐后小隐的顺序，在超声的引导对曲张静脉多点穿刺、分别注射泡沫硬化剂，每点0.5-3ml，每条腿每个疗程（单次治疗或多次注射给予）的推荐最大液体硬化剂用量为10ml。超声监测大隐静脉主干及侧枝浅静脉无遗漏后，包扎患肢。曲张静脉主干<4mm者，选用1%聚桂醇；曲张静脉主干4-6mm者，选用3%聚多卡醇。腔内激光联合泡沫硬化剂注射：患者在治疗床上取平卧位或俯卧位，将患肢垫高至15-20度；膝上5cm附近，2%利多卡因局麻后，超声定位下穿刺大隐静脉，经导丝植入5F动脉鞘，经鞘置入880nm激光光纤，固定在距隐股静脉瓣连接处2cm左右。B超定位下18号穿刺针，沿大隐静脉走行，向其周围注入浓度为0.1%的肿胀液(生理盐水500ml+2%利多卡因25ml+肾上腺素0.5ml+碳酸氢钠5ml)，北京龙慧珩医疗科技发展有限公司半导体激光治疗机，选择12-14W连续模式，发射频率1.0s，将光纤及导管沿大隐静脉以每秒10mm速度缓慢退出，沿途术者以手压迫大静脉，感受温度，排空血液，促进血管闭合。膝下段大隐静脉及分支根据曲张静脉内径，选用不同浓度的泡沫硬化剂注射，方法同泡沫硬化剂注射；传统手术组：高位结扎加多点剥脱：采用腰麻或硬膜外麻醉，在腹股沟下方沿皮纹做1个长2cm的切口，游离大隐静脉主干，离断并结扎所遇属支，后行大隐静脉主干高位结扎。于膝下5-8cm处大隐静脉主干做一长约1.0cm的横切口，钝性分离出大隐静脉后钳夹切断，远心端缝扎，近心端置入静脉剥脱器至大腿根部，匀速抽出大隐静脉主干后行大隐静脉走行压迫止血，依次缝合两切口。对大隐静脉分支静脉行点状剥脱。最后行弹力绷带加压包扎整个患肢。传统手术组可同时处理2条患肢。

1.3 术后处理 日间手术组患者术后弹力绷带偏心包扎患肢，外穿弹力袜，立即下地行走30min，无明显不适后离院。3d后拆除绷带，改穿静脉曲张袜，建议穿戴3个月。30d复诊时，对首次治疗遗漏的少量曲张静脉或新生的网状静脉进行2次硬化治疗。传统手术组患者术后弹力绷带偏心包扎患肢，送入病房后，下肢气压治疗30min×5d。鼓励患者尽早下地行走。5d后拆线和绷带。穿戴静脉曲张袜3个月。3组患者均要求在术后30d、术后90d来院复诊。复查下肢静脉彩超，拍照片与术前对比。

1.4 观察指标

1.4.1 疗效评价 ⑴治愈：无肉眼可见的曲张静脉，症状消失或改善，彩超检查无反流。⑵显效：较小肉眼可见的曲张静脉，症状消失或改善，彩超检查少量反流。⑶无效：曲张静脉无变化，症状无改善，彩超检查反流明显。

1.4.2 患者满意度评分 非常满意5分，基本满意3分，不满意1分；疼痛程度评分：未感觉明显疼痛5分，疼痛可以忍受3分；疼痛无法忍受1分。

1.4.3 并发症或不良事件的发生情况 皮肤烧灼伤，局部皮肤感觉异常，局部炎性肿块，过敏反应，深静脉血栓形成，局部复发等。

1.4.4 治疗时间、在院时间；治疗费用；疤痕数量。

1.5 统计方法 采用SPSS 17统计软件进行数据分析。定量资料比较采用两独立样本比较的f检验，定性资料比较采用t检验。以P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效及满意度统计 有效率=治愈＋显效。2组患者的有效率均达到100%。日间治疗组的治愈率达到96.6%，传统手术组治愈率达到94.1%。治愈率P＞0.05，差异无统计学意义。日间方案组与传统手术组在治愈率上无明显差异。30d后复诊时满意度评分，日间治疗方案满意度评分为9.01±0.37，明显高于传统手术组。

2.2 并发症或不良事件的发生情况 并发症有过敏反应、深静脉血栓形成、局部皮肤感觉异常、局部复发、深静脉血栓等。不良反应有：术后局部肿块红肿，周围压痛灼热明显；术中术后咳嗽胸闷等。单纯泡沫硬化剂组患者在治疗当晚可出现：皮肤灼热，在硬化的血管处可触及条索状硬结，一周内可有轻度压痛，但无需止痛治疗者，未硬化剂治疗后，血管内产生炎症反应的正常过程，不统计入不良反应。2组患者中未出现并发症和不良反应者。

2.3 其他 日间治疗组患者日间可以完成全部治疗，半小时后可离院，无需住院；术后可立即下地行走，无需看护；不遗留疤痕。传统手术组患者平均在住院时间 （7±5.23）d、 平均住院费用 （6821±738.11）元明显长于日间手术组（日间组平均费用：5720±466.67）元。

3 讨论

下肢静脉曲张发病率高，早期可见下肢静脉迂曲扩张、影响美观。久病失治就会出现下肢肿素沉着，甚至引起溃疡出血，严重影响患者的生活质量[1，2]。大隐静脉的高位结扎加多点剥脱术是下肢静脉曲张治疗的经典方案[3]，但是因其创伤较大、疤痕多、治疗时间长，患者多不愿接受这种手术方案。随着生活水平的提高，大家对疾病的认识加深，对美的需求提高，更多的患者在早期就希望能得到治疗，更希望治疗过程快捷、无痛、少留疤痕。

下肢静脉曲张的微创治疗方式应运而生：透光直视静脉旋切术、静脉腔内激光闭合术、静脉腔内射频消融、血管内硬化治疗、电凝治疗等治疗方案。这些治疗方案都能有效的闭合大隐静脉主干，与大隐静脉剥脱的效果类似；曲张静脉团块皮下连续缝扎、腔镜交通支术结合其他非药物治疗，在处理静脉团块和溃疡出血时疗效明确。这些治疗方案创口小，出血少，较传统手术有明显优势。由于静脉曲张的发病率高，哪怕是这类微创手术治疗，整个过程约3-5d，患者住院时间和医疗费用相对高，给医院病床周转带来很大困难[4]。静脉曲张日间治疗方案的推广可极大缓解了这一矛盾。

日间手术是指病人在一个工作日内入院、手术和出院的一种手术模式，最早由英国儿科医生James H.Nicoll提出[5]。在国际上，日间手术是一种较为通行的手术模式，通过日间手术开展的择期手术的比例占欧美发达国家的60%以上[6]。其优点是：缩短患者的就诊时间；减少患者的就医和看护费用；减少院内感染的机会；有效缓解医院床位不足的压力；充分利用有限的医疗资源，缓解看病难、看病贵的难题，也提高了医院的社会效益。

泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张是将化学药物与空气混合制成泡沫状，通过点状注射或腔内注射等方式导入曲张静脉内部，人为让静脉管壁出现炎性症状，术后立即开始对治疗血管压迫，持续24-72h，让血管内壁肉芽组织也相继纤维化，达到曲张静脉闭合的效果。泡沫硬化剂治疗因操作简便、疗效好、痛苦小、多不用住院、无需麻醉、治疗费用低等优势，被广泛应用于治疗毛细血管扩张，网状静脉扩张和直径＜4mm的下肢浅静脉曲张[7]。2014年下肢静脉曲张专家共识认为：泡沫硬化剂注射疗法可用于治疗c1-c6级，5年以上的患者，临床有效率超过80%[8]。泡沫硬化治疗的主要适应证有[9，10]：直径＜6mm 的属支曲张静脉、小腿曲张静脉、大隐静脉抽剥术或激光治疗术后复发的静脉曲张网状静脉和蜘蛛状静脉等局部静脉曲张、周围静脉曲张性溃疡、大腿部粗大主干曲张静脉并有交通支反流者。曲张静脉直径＞8mm者先行腔内激光治疗后再硬化治疗、出于患者美容的需求且不影响功能者[11]。殷恒讳等专家应用双盲对照法对大隐静脉主干进行硬化治疗研究表明[12]，应用浓度为3%的硬化剂具有更加明显的效果。故日间治疗方案将内径＜4mm的曲张静脉选用1%聚桂醇；内径在4-6mm的曲张静脉主干选用3%聚多卡醇；内径＞6mm的曲张静脉主干选用腔内激光闭合。

腔内激光治疗静脉曲张是利用激光光能使静脉内血液局部气化，使治疗部位的静脉腔内皮细胞受到热损伤，导致静脉血管管壁纤维化，达到静脉管腔闭塞的目的。其闭合大隐静脉主干的效果与传统手术相仿，较手术传统手术创伤性减小，手术时间和术后恢复时间缩短[12]。但是热能使用不当可引起皮肤灼伤、神经损伤、形成局部炎性肿块等并发症[13]。所以本方案中，腔内激光仅用在了内径＞6mm的大隐静脉主干膝上部分，周边用肿胀液隔离，治疗时术者以手覆盖在激光工作处，防止温度过高，烫伤皮肤和损伤神经。膝下部分，因曲张静脉表浅，周围神经分布密集，为防止烫伤和隐神经损伤，在日间手术方案中不使用腔内激光，给予泡沫硬化剂注射。

下肢静脉曲张日间治疗方案适用人群为：无下肢深静脉血栓、无髂静脉压迫、无硬化剂过敏、无卵圆孔未闭、术后能正常行走、心肺及凝血功能正常的下肢静脉曲张患者。

参考文献

[1]张国强，曹传培，汪峰.点式抽剥联合医用生物胶在下肢静脉曲张应用的疗效分析[J].江西医药，2015，50(7)：612-614.

[2]叶波，陈伟清.抽剥术和激光联合泡沫硬化剂治疗下肢浅静脉曲张的对比分析[J].江西医药，2014，49(12)：1370-1372.

[3]吴卫东，杨莉，周桂勤，等.介入栓塞治疗原发性下肢浅静脉曲张探讨[J].江西医药，2016，51(4)：335-337.

[4]赵海光，陆信武.静脉曲张专科日间诊疗模式的探讨[J].中国血管外科杂志（电子版），2017，9(2)：154-160.

[5]Burns LA，Ferber MS.Ambulatory surgery in the United States：development and prospects[J].J Ambul Care Manage，1981，4：1-13.

[6]Roberts L.Day surgery-National and international：From the past to the future[J].Ambul Surg，2006，12：143-145.

[7]王深明.静脉疾病的临床诊断和治疗策略[J].中国实用外科杂志，2006，26(10)：736-738．

[8]Nicolaides AN，Allegra C，Bergan J，et al．Management of chronic venous disorders of the lower limbs：guidelines according to scientific evidence[J]．Int Angiol，2008，27(1)：1-59．

[9]谭最.下肢静脉曲张的泡沫硬化治疗及若干问题的探讨[J].微创医学，2012，7(4)：337-339．

[10]刘小平，温朝阳，郭伟，等.泡沫硬化疗法治疗大隐静脉曲张34例报告[J]．中国实用外科杂志，2006，26(2)：136-137．

[11]常光其，陈翠菊，陈忠，等.慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识[J].中华普通外科杂志，2014，29(4)：246-252.

[12]殷恒讳，潘福顺，黄雪玲，等.超声监测下泡沫硬化剂治疗严重下肢静脉曲张患者的疗效分析[J].中华医学杂志，2013，93(43)：3438-3440.

[13]张雅丽，张学志，孙奇，等.腔内激光与腔内激光联合泡沫硬化剂治疗静脉曲张的研究[J].现代中西医结合杂志，2015，24(21)：2322-2324.

[14]SchmedtCG，Sroka R，SteckmeierS，etal.Investigation on radiofrequency and laser (980nm)effects afterendoluminal treatment of saphenous vein insufficiency in an exvivo model[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2006，32：318-325.