血液净化治疗重症药疹的临床疗效评价

罗洋

(江西省九江学院附属医院重症医学科，九江 332000)

药物的不良反应类型包括多种，其中皮肤药物的不良反应就占30%-45%，而这其中2%-7%是严重的不良反应[1]，即称重症药疹 (severe drug eruption，SDE)，近年来发病有增多趋势，包括重症多形红斑型(Steven-JohnsonSyndrome，SJS)、中毒性表皮坏死松解症 (toxic epidelmal necrolvsis，TEN)，剥脱性皮炎型(exfoliative dermatitis，ED)和药物超敏反应综合征 (drug hypersensitivity syndrome，DHS)，其发病率并不高，一旦发病，病情危重，病死率很高[2]，SJS的病死率约为10%，TEN约为30%[3]，DHS的病死率约为10%[4]。重症药疹表现为广泛皮肤粘膜受损，严重者常合并多器官功能的损害，其中以肝功能损伤最多见[5，6]，而重症药疹的死亡原因大多为内脏器官功能的衰竭，并有报道显示，伴肾功能异常的患者预后较差[7]。其治疗方法是综合治疗，包括大剂量激素的使用、免疫球蛋白的输注、连续性血液净化治疗、维持内环境的稳定及营养支持等一般对症治疗，而连续性血液净化治疗是临床治疗重症药疹的重要方法，但因其治疗费用昂贵及操作技术要求使其运用起来受到一定的限制，但如今已越来越多的在ICU病房开展。连续性血液净化治疗具有血流动力学稳定、溶质清除率高、有效纠正水电酸碱紊乱、利于营养支持及良好的清除炎症介质等优点，从而可以提高危重病例的治疗效果。周龙珍[8]等研究可发现连续性血液净化治疗可以提高危重患者的疗效。现对其治疗重症药疹的效果进行探讨，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年8月-2017年8月于本院接受治疗的48例重症药疹患者作为研究对象，分为对照组和观察组，各24例。纳入标准：根据重症药疹诊断标准对患者进行诊断，对患者发病前所使用的药物情况进行分析，了解导致患者发病的药物源。在经过潜伏期后，当患者出现脏器、皮肤损伤和全身中毒性等症状时，以及根据实验室检查结果即可确诊。排除标准：⑴短期（72h内）放弃治疗或死亡者；⑵具有严重心肺或肝肾疾病者；⑶患有严重的免疫功能缺陷、恶性肿瘤或感染性疾病者；⑷严重的凝血功能障碍者。观察组男l4例，女10例，年龄 41-68岁，平均年龄(56.8±6.5)岁；对照组男11例，女13例，年龄45-67岁，平均年龄(57.1±5.6)岁。两组患者性别、年龄等一般资料对比，差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 对照组：行常规治疗。即停止使用致病或可疑致病的药物，给予糖皮质激素抗炎（根据病情严重程度）、补液、纠正电解质紊乱及酸碱失衡、营养支持、预防感染、保护脏器功能等对症支持治疗，若皮肤有破溃或糜烂者局部外用药物促进愈合。观察组：在常规治疗基础上给予连续性静脉血液滤过(CVVH)治疗，在股静脉处进行穿刺，留置双腔静脉导管建立临时血管通路。采用连续肾脏替代治疗机(CRRT机)对患者进行CVVH治疗，所采用的滤器为贝朗飓风膜透析器，均使用前稀释法，血液流量设定160-220ml/min（根据患者具体病情进行调整），置换液速度设定为2600ml/h。患者均在入院24h内进行CVVH治疗，连续治疗5-7d，必要时更换滤器。

1．3 观察指标 观察并比较两组患者的平均住院时间、30d病死率、多器官功能衰竭(MODS)发生率、炎性因子及脏器损伤等指标。

1．4 统计学方法 采用SPSS 19．0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组平均住院时间为(18.62±2.74)d，明显低于对照组的 (23.37±4.28)d。差异具有统计学意义（P＜0．01)。

2.2 两组患者30d病死率比较对照组死亡2例，好转22例，病死率8.33%(2/24)，观察组患者死亡1例，好转23例，病死率4.17%(1/24)，两组患者的病死率比较，差异无统计学意义（P＞0．05)。

2.3 两组患者多器官功能衰竭 (MODS)发生率比较，对照组出现多器官功能衰竭16例，观察组出现多器官功能衰竭8例，两组患者的多器官功能衰竭(MODS)发生率比较，差异有统计学意义（P＜0．05)。

2.4 两组患者血清炎性因子指标比较 治疗前两组无显著性差异。治疗7d后，两组患者各项指标均下降(P＜0．05)；观察组 TNF-α、IL-6 及 CRP 治疗前后差值与对照组治疗前后差值比较，观察组下降速度高于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)。见表1。

表1 对照组与观察组血清炎性因子指标比较

表1 对照组与观察组血清炎性因子指标比较

时间治疗前治疗后7d组别对照组观察组对照组观察组n TNF-α(ng/L)24 24 24 24 38.88±13.25 39.12±11.20 27.45±10.90 21.13±11.33 IL-6(ng/L) CRP(mg/L)503±105 507±112 367±87 276±98 41.88±15.67 43.49±16.75 27.40±9.05 10.54±8.95

2.5 两组患者器官功能指标比较 治疗前两组患者 ALT、Cr及 CK-MB 比较均无明显差异(P＞0．05)；治疗7d后，两组患者ALT、Cr及CK-MB与治疗前比较均下降(P＜0．05)；观察组 ALT、Cr及 CK-MB 治疗前后差值与对照组治疗前后差值比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。见表 2。

表2 对照组与观察组各脏器功能指标比较

表2 对照组与观察组各脏器功能指标比较

时间治疗前治疗后7d组别对照组观察组对照组观察组n ALT(U/L)24 24 24 24 108.47±34.15 111.23±38.75 68.46±24.28 41.71±20.75 Cr(umol/L)CK-MB(ng/ml)131.52±37.47 135.28±43.85 71.38±20.15 47.63±34.24 6.63±1.75 6.72±1.89 4.03±1.23 2.12±2.36

3 讨论

目前，重症药疹的发病机制不是十分清楚，一般可分为免疫介导机制及非免疫介导机制。由于重症药疹患者免疫状态的复杂性，临床上可通过监测免疫相关的指标以达到早期评估患者的免疫功能及病情严重性，其中炎性因子 （IL-6、TNF-α等）可参与重症药疹的免疫反应，参加药物变态反应的发病过程，早期研究发现TNF-α在SJS/TEN患者皮损处呈强阳性表达，推测其参与SJS/TEN的表皮坏死过程[9，10]，同样IL-6也可参与皮肤的炎性反应过程。血液净化治疗可以对血液中的炎性因子以吸附和对流的方法将体内的炎性因子进行有效的清除，而且可以将已经去除炎性因子的血液重新输入到患者体内[11-13]，及时有效的清除炎症介质及致敏源，控制过度的免疫应答反应。本研究表明，CVVH治疗用于重症药疹患者可明显降低炎性因子TNF-α、IL-6及CRP的表达，这与温海洋[14]等人的研究结果一致，宋波[15]的研究结果也认为血液滤过治疗能用体外治疗方法清除创伤应激激素及炎症介质、减轻创伤反应程度并缩短创伤反应时间；CVVH治疗用于重症药疹患者还能改善患者的脏器功能损伤、减少多脏器功能衰竭的发生率，目前国内关于此方面的研究报道甚少。CVVH治疗对重症药疹的治疗有一定的作用，可提高重症药疹患者的治疗有效率，降低死亡率，明显缩短患者的平均住院时间，但其也受到一定的限制如费用高、设备及掌握其操作等。总而言之本研究表明，常规治疗基础上加CVVH治疗用于重症药疹患者较单纯常规治疗有其优势及显著效果，但其治疗效果也与年龄因素有关，根据骆肖群等[16]人报道，死亡患者的年龄明显大于存活者，年龄也是影响疗效的一个重要因素。CVVH治疗因其高昂的费用及有创操作风险，目前在临床上仍受到一定的限制。由于本研究样本量有限，尚需要开展大样本随机对照研究来进一步验证。

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