PET/CT SUVmax在肺孤立性磨玻璃结节诊断中的价值＊

骆柘璜，金爱芳，彭瑛，廖凤翔，陈小华

(江西省人民医院，南昌 330006)

随着CT的应用普及，越来越多的肺磨玻璃结节（ground glass opacity nodule，GGN）被发现。 根据GGN的密度，GGN分为纯GGN(pure GGN，pGGN)和混合性 GGN(mixed GGN，mGGN)，无论是pGGN还是mGGN，都是非特异性的CT表现[1]。GGN有可能是肺局灶性纤维化、炎症，或不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）， 也可能是肺癌早期[2，3]。PET/CT已广泛应用于肺结节的鉴别诊断[4，5]和肺癌术前评估。但是对表现为GGN的肺癌，PET/CT的价值还存在争议[6]。

2011年国际肺癌研究协会(IASLC)，美国胸科学会 (ATS)及欧洲呼吸学会 (ERS)在 《J Thorac Oncol》上公布的了肺腺癌的国际多学科分类标准，根据该标准肺腺癌可分为癌前病变AAH，原位腺癌 （adenocarcinoma in situ，AIS）， 微浸润性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA） 和浸润性腺癌。表现为GGN的肺癌大多数为腺癌。在表现为GGN的各类腺癌中以及他们与良性GGN间，PET/CT放射性最大标准化摄取值（maximum standardized uptake values，SUVmax）是否存在差异目前研究还不多。本文对照病理结果，对表现为最大径≤3.0cm孤立性肺GGN的良性病变及不同类型的腺癌SUVmax进行分析，以明确SUVmax是否能鉴别GGN的性质。

1 材料和方法

1.1 临床资料 从2011年1月-2014年12月，共57例确诊GGNs患者纳入本研究，其中55例病理确诊，2例抗炎3个月后完全消失。PET/CT检查后1个月内手术者46例，随访3个月到2年手术者9例；手术55例病理结果：肺部恶性病变44例（AIS 5，MIA 9，IA 30），良性 11 例（AAH 2，结核 2，炎性病变5，局灶性纤维化2例）。

1.2 PET/CT检查 患者禁食6h以上，血糖控制在10mmol/L以下，腕静脉注射18F-FDG后（剂量0.15mCi/kg），避光静卧休息 40-60min，行 PET/CT检查。上床后先行CT扫描（120mA、150kV、层厚3.8mm），扫描范围从颅顶至股骨上1/3；再行PET 3D模式显像（6-8 床位、2min/床位），范围同 CT，图像迭代法重建，并基于CT对图像进行衰减校正；CT及PET校正后的图像传输到GE AW4.6工作站上进行自动融合及相关后处理。PET/CT机型，GE Discovry STE。18F-FDG由本中心合成（GE MiniTrace回旋加速器，Tracer lab FXFN或 Fast lab2放射性药物自动化合成器），放化纯度＞95%。1.3统计学分析 全部数据采用统计软件SPSS 17.0 统计分析，患者年龄和 SUVmax 以表示，性别构成百分比表示，分别用t和秩和检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 良、恶性GGNs患者的性别、年龄及病变最大径 良性GGNs患者女10例，男3例，恶性GGNs患者女25例，男19例，良、恶性GGNs患者年龄分别为59.2±13.9和60.8±10.7岁，两者性别、年龄差别无明显统计学意义（P＞0.05）；良、恶性 GGNs最大直径分别为1.50±0.60cm和1.80±0.68cm，两者差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 GGNs分类与病理、临床诊断对应关系（表1）CT上表现为pGGN者15例，表现为mGGN者42例。病理和临诊断：炎性病变7例，结核（TB）2例，局灶性纤维化(FF)2例，AAH 2例，AIS 5例，MIA 9例，IA 30例。

2.3 GGNs分类和SUVmax的关系 15例pGGN者和42例mGGN者，两者SUVmax分别为0.78±0.22（最大值和最小值分别 1.3和0.5）和 1.23±0.52（最大值和最小值3.0和0.5），mGGNs高于pGGNs，两者差异有统计学意义(P＜0.01)；pGGNs中良性9例(包括 AAH)，恶性 pGGNs6例，两者 SUVmax分别为0.90±0.28和0.70±0.12，两者差异无统计学意义(P＞0.05)；mGGN中良性 6例， 恶性 36例， 两者SUVmax分别为 1.42±0.97 和 1.19±0.42，良性高于恶性，但差异无统计学意义(P＞0.05).但若把mGGN分为良性组(A)，AIS 与 MIA 组(B)，IA 27 例(C)，则A、B 和 C 3 组 SUVmax分别为 1.42±0.97，0.84±027和 1.31±0.40，A 组 SUVmax高于 B、C 组，但差异无统计学意义（P＞0.05），C组高于B组，两者差异有明显统计学意义(P＜0.01)。

2.4 mGGNs(AAH，AIS，MIA，IA)的 SUVmax 与病变实性部分最大径的相关性 良性mGGNs因病例较少，仅6例，还含1例AAH，SUVmax与实性部分最大径未做相关性分析。通过直线回归分析，腺癌（含癌前病变AAH）的SUVmax与mGGNs的实性部分最大径有相关性，相关系数r=0.987(95%置信区间 0.841，1.133)，P＜0.01。

表1 GGNs分类与病理、临床诊断间的关系

表2 pGGNs和mGGNs的SUVmax比较

2.5 区别IA浸润型腺癌SUVmax与AHH，AIS和MIA受试者特征性曲线分析 ROC曲线下面积（AUC）为 0.848（95%置信区间 0.716-0.980），P＜0.01，以约登指数最大值确定的SUVmax界值为1.25，敏感度为51.9.%，特异性为100.0%。

3 讨论

GGNs是多种肺部疾病的影像表现，尽管许多学者对肺部GGNs的影像表现作了广泛的研究[1-6]，但孤立性GGN的影像定性鉴别依然是影像诊断学的难点。SUV值已广泛应用于肿瘤和功能代谢异常的一项半定量指标[7，8]。PET/CT通常以SUVmax大于2.5作为判别良、恶性病变的界值，但以此对肺部孤立性结节的定性尚存在较大的误判[4]，而对肺部GGNs的定性鉴别而言，这一界值完全不合适。本研究收入的孤立性GGNs良性13例，恶性 44 例，仅 2 例（IA 1，TB 1）SUVmax超过 2.5。

肺部孤立性GGN根据CT的密度可分为pGGN和mGGN。无论是pGGN还是mGGN，影像表现都是非特异性的，是多种疾病的共同表现。几乎所有的pGGNs都表现为低放射性摄取，Sim等[9]报告的一组手术的pGGNs，36例术前进行了PET/CT评估，无一例有明显的放射性摄取，本研究中的15例pGGNs的放射性摄取均等同肺本底摄取，良、恶性pGGNs的SUVmax差异也没有明显的统计学意义，这也正是pGGNs Fleischner学会不推荐应用PET/CT检查的原因[10]。pGGNs的SUVmax低于mGGNs，差异有显著统计学意义。

图1 mGGNs腺癌SUVmax与实性部分最大径的相关性散点图和拟合曲线

图2 SUVmax区别IA浸润型腺癌与AHH，AIS或MIA ROC曲线

本研究中mGGNs组的良性病变SUVmax平均值高于恶性组；把恶性组分为AIS+MIA组及IA组后，良性组SUVmax平均值同样高于这两组；但差异均无统计学意义。这个结果有待于进一步研究，因为本研究良性mGGNs中，病因不同，病例较少，特别是2例结核，FDG摄取均偏高，分别为2.2和3.0，以前的报道就有结核结节FDG呈高摄取[11]，我们也发现活动性实性TB结核结节有些可呈显著的高FDG摄取，因此对不同的病因导致的良性mGGNs进行分别研究，可能会获得更准确的结论。之所以把AIS和MIA放在一组进行比较，是因为就生存而言，大量的研究表明，AIS与MIA两者间的差异临床上没有明显的统计学意义[12]。

在mGGNs中IA组SUVmax平均值高于AIS+MIA组，差异有显著统计学意义。从AAH，AIS，MIA到IA是周围型肺腺癌的不同发展阶段，病理学仅仅能发生细胞和组织形态的改变，而分子影像学则进一步反应了细胞、组织代谢改变的信息，IA代谢活性高于AAH、AIS、MIA，表明IA中的细胞有更活跃的增殖能力；本研究通过对表现为mGGNs的腺癌 （包括AAH）SUVmax进行R0C曲线分析，如以约登指数最大值对应SUVmax值1.25作为判别IA的界值，敏感度特异性分别为51.9%，100.0%，特异性较好，敏感度较低。

Kim等[6]的研究认为，GGNs的直径与SUVmax成正相关，而磨玻璃成份在GGNs中的百分比则与SUVmax成负相关。本研究显示，在腺癌mGGNs中，SUVmax与病变实性部分的最长径成正相关，可能因为mGGNs中实性部分细胞具有更活跃的代谢活性，另外病理上实性部分细胞密度更大也可能是代谢增高的原因。结合上述SUVmax高低有助于区别IA与AAH，AIS或MIA，表现mGGN的腺癌，SUVmax和实性成份的比例有可能作为预测复发与转移的因子，这与以往的报道一致[13]。

参考文献

[1]Lee SM，Park CM，Goo JM，et al.Invasive pulmonary adenocarcinomas versus preinvasive lesions appearing as ground-glass nodules：differentiation by using CT features[J].Radiology，2013，268(1)：265-73.

[2]Takashima S，Maruyama Y，Hasegawa M，et al.CT findings and progression ofsmall peripheral lung neoplasms having a replacement growth pattern[J].AJR Am J Roentgenol，2003，180(3)：817-26.

[3]Kim Ha Young，Shim Young Mog，Lee Kyung Soo，et al.Persistent pulmonary nodular ground-glass opacity at thin-section CT：histopathologic comparisons[J].Radiology，2007，245(1)：267-75.

[4]李文婵，姚稚明，陈聪霞，等.18F-FDG PET/CT综合指标鉴别诊断孤立性肺结节良恶性 [J].中国医学影像技术，2014，30（7）：1037－40.

[5]陈虞梅，童林军，施一平，等.孤立性肺结节18FDG PET/CT诊断的数学模型建立 [J].中国医学计算机成像杂志，2012，18：269-272.

[6]Kim TJ，Park CM，Goo JM，et al.Is there a role for FDG PET in the management of lung cancer manifesting predominantly as groundglass opacity?[J].AJR Am J Roentgenol，2012，198(1)：83-88.

[7]廖凤翔，吴梨兵，骆柘璜，等.18F-FDG PET/CT对鼻咽癌疗效评估的价值分析[J].江西医药，2015，50(12)：1351-1354.

[8]何敏，朱晓钢，汤蕙，等.PET/CT证实阿尔茨海默氏病1例[J].江西医药，2012，47(7)：597-598.

[9]Sim HJ，ChoiSH，Chae EJ，etal.Surgicalmanagementof pulmonary adenocarcinoma presenting as a pure ground-glass nodule[J].Eur J Cardiothorac Surg，2014，46(4)：632-636.

[10]Naidich DP，Bankier AA，Schaefer-Prokop CM，et al.Recommendations for the Management of Subsolid Pulmonary Nodules Detected at CT：A Statement from the Fleischner Society[J].Radiology，2013，266：304-317.

[11]Behera M，Owonikoko TK，Gal AA，et al.Lung Adenocarcinoma Staging Using the 2011 IASLC/ATS/ERS Classification：A Pooled Analysis of Adenocarcinoma In Situ and Minimally Invasive Adenocar-cinoma[J].Clinic Lung Cancer，17(5)：e57-e64.

[12]张正福，李兰涛，王海燕，等.HRCT与PET/CT相结合对孤立性肺癌结节和结核球的鉴别诊断价值[J].临床放射学杂志，2013，32（12）：1727-9.

[13]Uehara Hirofumi，Tsutani Yasuhiro，Okumura Sakae，et al.Prognostic role of positron emission tomography and highresolution computed tomography in clinicalstage IA lung adenocarcinoma[J].Ann Thorac Surg，2013，96(6)：1958-65.