双长钉冠向复位固定下颌骨髁突矢状骨折的临床应用研究

严俊峰，熊欣

(南昌大学第一附属医院，1、口腔颌面外科；2、病理科，南昌 330006)

髁突是颌面部最易发生骨折的部位之一，其发生率占下颌骨骨折的25%-52%，儿童可达40%-67%[1]。随着影像学的发展及对髁突骨折认识的深入，髁突囊内矢状B型骨折[2，3]是髁突骨折的特殊分型。以往由于对此类骨折手术的入路、复位固定技术、面神经保护及术后关节强直等问题认识不足，通常采取保守闭合性牵引治疗，效果不佳，且易出现关节强直。本组采用耳前“拐形”切口结合双长钉冠向复位固定髁突囊内矢状B型骨折取得很好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年6月-2016年12月南昌大学第一附属医院口腔颌面外科收治20例 （24侧）髁突矢状骨折患者。患者男14例，女6例；年龄18-45岁，平均28岁，单纯髁突骨折的12例（含双侧骨折4例），合并下颌骨其他部位骨折的8例，所有骨折患者均在外伤后1周至2周内手术。

1.2 手术方法 取仰卧位，头偏健侧，经鼻插管全麻，采用耳颞发迹耳屏内拐形切口，切开皮肤、皮下组织，翻瓣，顺颞浅动脉前缘向耳垂深面解离，注意面神经颞支，结扎颞浅动脉分支[4]，在颞浅静脉颧弓根处可解离颞中静脉，在其前缘切开颞深筋膜浅层下至颧弓根，剥离颧弓根及髁突颈部骨膜，向前牵拉翻瓣，显露关节囊外侧面，检查其完整性，向下牵拉下颌升支，使髁突残端脱套，显露关节下腔，前界探查骨折块移位情况，一般均位于髁突残端的前下内侧，后界注意保护颞浅动、静脉，刮除骨折断面上的纤维骨痂组织，采用两把扁桃体剥离器前后夹攻复位髁突。在完全复位的情况下，先用1.5mm克氏针冠状位贯穿固定，并以此为定位针再用另一克氏针与其成一定角度钻入，选取合适长度钛钉固定，取出定位针，再攻入合适长度钛钉固定。1.3术后观察指标 术后为精微调整咬合关系，常规颌间牵引1周，1周后拆线、张开训练并复查CBCT或三维CT，术后3个月、6个月、1年再次影像学复查，了解骨折愈合情况及有无钛板折断、钛钉松脱等并发症，并检查患者张口度、咬合关系、关节功能、面神经功能以及有无涎瘘、感染。

2 结果

20例患者（24侧）髁突骨折患者均行手术治疗，4例张口受限，经张口训练4周均恢复正常；4例出现轻度面神经颞支症状 （额纹变浅），术后6月基本恢复；1例（1侧）出现关节区疼痛不适，随访期内无明显缓解；双侧髁突骨折1例（1侧）出现骨折块再次移位，随访期内未出现关节强直、咬合紊乱及明显钛板钛钉松脱（术后1年取出），余例侧术后1周复查CBCT或三维CT提示骨折断端对位良好，钛板钛钉固定良好，术后3个月、6个月、1年再次复查CBCT提示骨折愈合良好，未见髁突吸收、关节强直及钛板钛钉松脱。所有病例咬合关系均恢复至术前的咬合，均未出现涎瘘，伤口均一期愈合，疤痕隐蔽。

3 讨论

下颌骨髁突常常由于下颌体部暴力致使其骨折，方一鸣等[5]报道髁突矢状骨折的发生率高达31.25%，如果未得到正确的治疗，将可能出现咬合关系紊乱，关节强直等并发症[6]。所以髁突矢状骨折治疗一直是口腔颌面外科领域的热点和难点，目前对其治疗并无统一意见。

按髁突骨折发生的部位，可分为髁头（囊内）骨折、髁颈骨折和髁突基底（髁突下）骨折（SOAG分类）[7]。关于囊内骨折的分类，Neff等[2]提出三型分类，而杨驰等[3]根据髁突囊内骨折之CT冠状影像对其进行了改良，分为四型，A型骨折：骨折线经过髁突头的外1/3，下颌升支高度降低；B型骨折：骨折线经过髁突头的中1/3，下颌升支高度无变化；C型骨折：骨折先经过髁突头的内1/3，下颌升支高度无变化；M型骨折：髁突头粉碎性骨折。对于各类型髁突骨折应采取不同的治疗方法，包括保守治疗、开放复位固定以及髁突碎片摘除关节成形术。对于骨折移位不明显或儿童骨折患者宜采用保守治疗，后期张口训练；对于髁颈骨折和髁突基底（髁突下）骨折患者可以采用改良切口经腮腺开窗入路复位固定[8]，此法简单方便，损伤小；髁突囊内M型骨折由于髁突粉碎，下颌升支高度降低，复位固定困难，往往伴有关节盘前移位及盘后区、关节囊穿孔、破裂，采用保守治疗易关节强直，故主张采取摘除髁突碎片，关节成形术及关节盘复位缝合固定术，防止关节强直；髁突囊内C型骨折由于内侧骨块较小，下颌升支高度没变，对关节功能影响小，复位困难，钛钉固定易破裂，故采用保守治疗；髁突囊内B型骨折由于关节盘随髁突内侧碎骨块由于翼外肌牵引向前内下移位，同时髁突末端形成楔形残端，往往在外力作用下有向外上挤压膨出趋势，导致关节盘后区、关节囊穿孔、破裂，以往由于对此类囊内矢状骨折手术的入路、复位固定技术、面神经保护及术后关节强直等问题认识不足，通常也采取了保守闭合性牵引治疗，但效果不佳，且易出现关节强直，现在本组采用耳前“拐形”切口结合双长钉按“四部曲”法冠向复位固定髁突囊内矢状B型骨折。“四部曲”包括按图索骥，两点一线，前后夹攻，先定后固。按图索骥即切开皮肤翻瓣后，顺颞浅动脉往下解离至髁突颈部，两点一线是在颞中静脉前缘切开颞深筋膜浅层下至颧弓根骨膜下，同时剥离髁突颈部骨膜，此两点提起往前翻，显露关节囊，扩大视野腔隙，在髁突前内下找出移位碎骨块，用两把扁桃体剥离器前后架在移位髁突骨块深面，往上后外复位髁突即为前后夹攻，完全复位后先用第一根定位克氏针依据术前CBCT测量的髁突冠向轴径冠状位贯穿固定双侧骨皮质，并在克氏针上套上定位深度标志，再用另一根克氏针与定位针成一定角度钻入再拔出，旋入钛钉固定，再取出定位针，再旋入第二枚长钉即为先定后固。亦有学者采用拉力螺钉固定[9]及使用三长钉品字形固定[10]，笔者认为会增加操作难度，降低髁突抗力，容易折裂，此法操作简单易行，损伤小，效果佳。本组病例中1例出现关节后区触压痛，考虑为关节盘松解不够，或关节盘前附着有疤痕粘连可能；1例双侧髁突矢状骨折出现一侧骨折块移位，可能为术中复位固定好一侧，再行另一侧手术中推压下颌骨向下时导致其发生再次移位。

手术中应注意的问题：尽量保护好翼外肌，在复位内侧髁突骨块时勿剥脱翼外肌附着，减少对肌性骨岛的血供损伤；术中注意保护颌内动脉，减少术中术后出血及术后感染；勿钳夹髁突碎骨快，尤其是高龄及骨质疏松患者，极易夹碎，造成复位固定困难；保护好髁突软骨及骨膜，增加髁突血供，促进骨愈合，减少关节强直；减少面神经的损伤，手术操作轻柔，层次准确，在关节囊表面，“两点一线”牵拉时勿过暴力；双侧髁突矢状骨折患者行第二侧复位固定时要小心，勿太过暴力下压下颌骨升支，致使第一侧复位固定好之髁突再次移位；保护好关节盘及关节囊，在髁突矢状骨折中关节盘常往前内下移位，骨折复位后关节盘一般均能复位，因为关节盘移位在髁突矢状骨折发展为关节强直起关键作用[11]，故术中应常规检查关节盘复位情况。术后早期的张口训练必不可少，能有效减少关节关节强直发生的可能性。

总之，采用耳前“拐形”切口结合双长钉“四部曲”冠向复位固定髁突囊内矢状骨折，切口隐蔽美观，手术操作简便、有效。

参考文献

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