心房颤动的复律治疗进展

张家兵 综述，贺常萍 审校

(皖南医学院第二附属医院心血管内科，安徽 芜湖 241000)

房颤在全球范围内拥有庞大的患病人群，据估计我国房颤患者在800～1 000万，美国约270万，欧洲国家约600万[1]，发病率随着年龄增长而提高，预计未来十年房颤的病人会增加到现在的两倍，所以房颤的治疗已经成为全球性的医学挑战。众所周知，房颤患者的死亡率约为窦性心律的2倍，栓塞和中风的发生率则是相同人群的4～6倍。房颤导致的脑卒中和心力衰竭是房颤病人高致残率和高致死率的罪魁祸首，随着人民健康意识的提高和医学技术的进步，房颤的复律治疗越来越显得尤为重要。房颤的发病机制非常复杂，任意驱动的多子波学说、局灶电兴奋学说、微折返伴颤动传导学说已争论多年，另外心房电重构、炎症、自主神经系统、基因突变都可能在房颤的维持机制中起作用，所以复律治疗也带来了一定的难度。现对房颤的复律治疗进展综述如下。

1　复律前的准备

充分了解病人情况，排除由于低钾血症、洋地黄中毒、甲状腺功能亢进等原发诱因导致的房颤。为了预防复律导致的栓塞，在复律前，我们应对房颤持续时间超过48 h或不确定持续时间的病人进行抗凝治疗，而房颤持续时间在24 h以内或行食道超声心动图排除心房血栓则无需抗凝。

2　复律药物

2.1　新型复律药物

2.1.1伊布利特是一种静脉用新型Ⅲ类抗心律失常药物，它可以通过阻断钾通道、延长复极来延长动作电位时程，同时可以促进平台期的慢钠通道和慢钙通道[2]。临床上常用静脉制剂，起效迅速，对近期发生的房颤转复效果较好，病程较长的持续性房颤疗效较差；口服制剂因首关效应导致生物利用度低，故临床上较少应用。相比其他治疗房颤的药物在复律所需时间、总体有效率及药物代谢等方面具有明显的优势，尤其对发病持续2 w内的房颤转复成功率明显高于持续2 w以上房颤。虽然其有导致Q-T间期延长和尖端扭转型室速的可能[3]，但随着人们不断的临床研究，相信该药物的应用一定能够越来越广。

2.1.2维纳卡兰有口服和静脉两种制剂，具有高度的心房选择性[4-5]，通过阻断钾通道和钠通道，延长心房有效不应期并减慢电传导速度，主要用于持续时间在7 d内的新发房颤和持续时间在3 d以内的外科术后房颤的转复，其有效率、转律时间和安全性均优于传统抗心律失常[6]，不良反应临床多见有喷嚏、感觉和味觉障碍、低血压、心动过缓等，尖端扭转型室性心动过速罕见。

2.1.3决奈达隆能够阻断多种离子通道,包括内向钠电流、外向钾电流以及起搏电流等，对细胞的电生理特性与胺碘酮类似,属最新Ⅲ类抗心律失常药物。对于由肾上腺素能介导的、不合并明显器质性心脏病、合并高血压且存在左心室肥大的房颤患者，决奈达隆是适用的[7]，但其安全性需要进一步确定,且不能用于严重心功能不全。

2.2　传统复律药物

胺碘酮作为传统而经典的Ⅲ类抗心律失常药物，能有效阻断钾通道与延长复极，对阵发性房颤，尤其对合并器质性心脏病和充血性心力衰竭的患者适用，因其致心律失常发生率低仍是临床应用最广泛的转律药物，使用过程中应注意定期复查心电图、甲状腺功能、肝功能及胸片等检查，因其有一定的致心动过缓、甲状腺功能异常、转氨酶升高以及肺纤维化等副作用。ⅠA、ⅠC类抗心律失常药物如奎尼丁、普罗帕酮等在临床上应用的越来越少。

2.3　中成药

美国Charles Antzelevitch 博士负责的稳心颗粒对心房选择性钠通道阻滞作用研究，稳心颗粒对所有检测的钠通道电流依赖的参数，都有心房优先的频率依赖性的抑制作用。缩短心房肌动作电位时程(APD90)，选择性延长心房有效不应期(ERP)，特异减少心房动作电位最大除极速度(Vmax)，可有效终止乙酰胆碱(Ach)介导的持续性房颤，并预防其被再次诱发，稳心颗粒抑制心房选择性钠通道，能有效防治房颤[8]。

3　电复律

当房颤引起血流动力学障碍的紧急情况下可行电复律治疗[9]，对于洋地黄中毒和低钾血症引起的房颤不建议使用该法，临床最常采用的电复律方法有经胸体外电复律、经静脉导管心腔内电复律、经食管超声引导下电复律、外科手术直视下体内电复律等[10]，需注意电复律导致的脑血管、肺栓塞和室性期前收缩、缓慢心律失常等情况的发生。

4　导管消融术

《2016ESC房颤管理指南》对导管消融治疗房颤的适应征做了进一步的拓展[11-12]，指出：症状明显的阵发性房颤患者，在未行药物治疗前，充分了解导管消融治疗的利弊后，如自己有意可首选该方法；适用于药物治疗无效且症状明显的阵发性房颤患者；适用于合并心力衰竭的患者；对于药物治疗无效的持续性或长程持续性房颤患者，如自己有意仍可采选择该法。近些年随着心血管介入技术的突飞猛进和高科技设备的不断创新，作为房颤二线治疗方案的导管消融技术也取得了一些新的进展，比如3D计算机模型技术和冷冻球囊消融隔离肺静脉技术在心脏电生理方面的引入。计算机模型重建提供了一个独特的灵活的方式来测试假设消融线模式，心房电活动的通用计算机模型为我们理解心房折返性心律失常的结构和功能基础提供了一个强大的框架，进一步优化了导管射频消融在房颤治疗的作用[13]。冷冻球囊消融术较导管射频消融更容易操作，疗效相似，对阵发性房颤有效率可达80%，持续性房颤有效率相对较低，在50%以下，两者的房颤复发率也无明显差别，但冷冻球囊消融术的房颤复发病例时间明显长于导管射频消融术，有研究得出：前者为22 d，后者为1 d。

5　植入型心房除颤器

能有效转复房颤、恢复窦律，缺点是在体内放电时患者会感觉明显不适且耐受性差，在临床上难以广泛开展。

6　外科迷宫手术治疗

现在COX迷宫手术已经从I、Ⅱ、Ⅲ型发展到IV型，不会损伤窦房结动脉，避免体外循环和阻断主动脉时间长、并发症多的缺点，弃用切开、缝合方法，根据迷宫手术线路，应用射频消融术完成手术。

近年来有人研究电复律联合抗心律失常药物伊布利特的应用不但可以提高转复的成功率,还有利于减少房颤的复发[14-15]；心内膜联合心外膜经导管射频消融术大大提了转复的成功率[16]。无论是哪一种转复方法都存在一定的复发率，综合治疗方案减少房颤复发率将是我们今后研究房颤治疗的主要方向之一。