原发性肝内胆管结石的病因及外科治疗新进展

俞渊，李敏朋，潘孟，陆世锋，范芳，潘壮，许斌

广西中医药大学第一附属医院肝胆外科，广西南宁 530023

近几年，随着医疗事业的不断发展和进步，在原发性肝内胆管结石管理工作中，要从多层面分析具体的病因和发病机理，并且针对具体情况建立健全合理性的治疗机制和治疗方案，有效提高个性化治疗效果，确保能从根本上提高患者的生活质量。在对原发性肝内胆管结石治病原因进行全面分析后，就要结合实际情况制定相应的外科治疗机制和手段，有效建立解除梗阻、祛除病灶以及通畅引流的治疗方案。要结合肝内胆管的实际解剖特点，有效对复杂化病情予以系统化梳理和探讨，保障处理措施的有效性和系统化程度，并且建立个体化治疗方案。

1 原发性肝内胆管结石

原发性肝内胆管结石是近几年在亚洲等地区较为常见的胆道疾病，趋向性改变较为明显，尤其是胆囊结石，发病率已经攀升到全部胆石类疾病的75%左右，而肝内胆管结石数量不多，然而，原发性肝内肝管结石的发病率并不如预期有所减少，并且会常常造成胆道感染、肝脓肿以及重症胆管炎等并发症，使得整体治疗效果受到影响。在周毅等[1]学者撰写的《原发性肝内胆管结石的病因及外科治疗新进展》中，就对相关问题进行了分析，并且认为肝内胆管结石的残石率和复发率都较高，要想提高患者的生活质量就要对肝内胆管结石诊断率、治愈率以及改善患者预后等流程予以统筹分析和管理，与该文研究方向一致。

2 原发性肝内胆管结石的病因

造成原发性肝内胆管结石的病因较多，需要引起医护人员和患者的注意，只有合理性分析发病情况，才能有效制定合理性的控制机制。

2.1 胆道感染引起原发性肝内胆管结石

在对原发性肝内胆管结石病因进行分析的过程中，胆道感染尤为关键，大肠杆菌本身会分泌出葡萄糖醛酸酶等，这种物质会对患者体内胆汁进行分解，然后和胆红素进行融合，就会形成游离胆红素，若是游离胆红素和钙结合，就会出现结石，并且，在结石形成时也会受到细菌感染的作用[2]。另外，在对原发性肝内胆管结石患者体内胆汁细菌进行培养的过程中，阳性率基本能达到94%以上。另外，将胆汁和结石培养出的细菌种类作为分析的对象，肠球菌含量较多，然后是大肠杆菌等，且患者的胆汁游离胆红素也会增多。

另外，在患者胆道感染后，不仅会出现胆红素降解的情况，也会造成患者体内胆汁酸以及磷脂等降解问题，抑制结石形成的物质逐渐减少，甚至会形成难溶的沉淀物，且会参与到结石形成过程。也就是说，正是因为胆道感染造成的自由基，引起胆红素钙在患者体内形成高分子聚合物，严重影响患者的身体健康，缓解结石的自由基数量减少，影响了患者糖蛋白，使得胆红素量减少，形成原发性肝内胆管结石。

2.2 胆汁瘀滞引起原发性肝内胆管结石

在患者体内常常会出现肝内胆管狭窄以及继发性胆管扩张等问题，造成机体自愈水平逐渐受阻。正是因为没有胆汁瘀滞，加之胆道内出现细菌，尽管胆红素颗粒随着胆流排除，却并不容易形成结石。相关研究指出，在对原发性肝内胆管结石治疗情况进行分析时，合并胆管狭窄的人数较多，其中，首次胆道手术合并狭窄在1/3以下，第二次在1/3左右，第三次数量最多。这就说明肝内胆管狭窄造成的胆汁瘀滞以及结石残留问题较为严重。除此之外，胆汁瘀滞伴有细菌感染也是肝内胆管结石形成的重要原因[3]。

2.3 胆道寄生虫引起原发性肝内胆管结石

在对原发性肝内胆管结石病因进行分析的过程中，胆道内寄生虫能借助直接或者是间接方式在患者体内形成结石，不仅仅会造成严重的感染问题，也会引起梗阻。因为胆红素钙以及胆汁中基础成分较为特殊，会和虫体或者是虫卵形成结石问题。另外，寄生虫引起的肝内胆管病理改变问题以及免疫反应也会造成结石问题。在对寄生虫进行分析时，最早发现的就是中华分枝睾吸虫感染，这种寄生虫从会造成原发性肝内胆管结石，正是因为胆管内寄生的虫体以及虫卵，成为结石核心，甚至会出现结石大部分都是虫体的情况。除此之外，在后续研究过程中发现，胆道中的蛔虫也是造成原发性肝内胆管结石的重要寄生虫，会进入胆道后直接作用在肝内胆管结构上，甚至会在患者的胆道内留有残体，引起胆道感染。值得一提的是，中华分枝睾吸虫感染和蛔虫多数都会对患者的左侧肝管产生侵犯[4]。

2.4 环境以及生活习惯引起原发性肝内胆管结石

据相关报道可知，肝内胆管结石在东亚国家发病几率较大，和饮食习惯有密切关系，东方人在饮食方面蛋白和脂类的摄入要明显少于西方国家，因此，长期食用低脂食品就会造成胆汁的排泄，甚至会产生胆汁的淤积和细菌的感染，就会对造成肝内胆管结石。也正是基于此，在经济发展的时代背景下，人们的饮食逐渐多样化，肝内胆管结石的发生几率也逐渐减少。这就使得一部分肝内胆管结石患者来自于条件较差的农村。除此之外，长期饮用井水也会造成肝内胆管结石。

2.5 胆道解剖异常引起肝内胆管结石

在对患者病因进行分析的过程中，先天性因素以及后天性因素导致的胆道解剖异常都是造成患者体内胆汁淤积问题产生的原因，从而会一定程度上诱发患者出现肝内胆管结石。值得一提的是，先天性解剖异常主要包括胆管狭窄以及硬化性胆管炎等。而后天因素中，主要是因为患者手术过程中穿的吻合口胆管狭窄[5]。

2.6 基因问题引起肝内胆管结石

在对肝内胆管结石病因进行分析的过程中，不能忽视基因的影响，基因突变以及基因表达异常都是造成人体内胆固醇、胆汁酸代谢以及胆汁成分异常的重要因素，影响人体肝内胆管结石。结合相关报道不难发现，法尼醇X受体基因以及三磷酸腺苷-转运蛋白B4等基因若是出现突变，就会严重影响患者身体的平衡[6]。值得一提的是，法尼醇X受体基因本身具有调节患者胆汁酸合成效果、分解效果以及重吸收效果的作用，也是维持胆汁酸循环的重要调节剂。相关研究人员利用小白鼠进行试验，去掉其体内的法尼醇X受体基因，会引起胆固醇之间升高，胆汁中磷脂数量下降，直接诱发胆结石[7]。

3 原发性肝内胆管结石的外科治疗方式

3.1 肝叶切除法治疗原发性肝内胆管结石

在原发性肝内胆管结石外科治疗机制中，肝叶或者是肝段切除是较为有效的处理机制，尤其是在一些局限于左肝叶或者是肝段结石方面的患者，利用外科切除能有效消除病灶，并且对中晚期原发性肝内胆管结石造成的肝叶萎缩和胆管癌也能起到有效的治疗和预防，具有重要的临床研究价值和意义。最重要的是，相关研究者曾指出，肝叶或者是肝段切除术出现后，残余结石的发生几率会明显减少，数量不足10%，而远期的结石复发率则在5.6%～13.9%之间，特别是对肝内胆管多发结石合并胆道狭窄治疗的患者而言，这种外科处理方式能一定程度上提高患者的治愈效率。

3.2 肝移植治疗原发性肝内胆管结石

在对原发性肝内胆管结石外科治疗机制进行分析的过程中，因为肝源较为紧张，就造成医护人员对于肝移植治疗治愈原发性肝内胆管结石并没有足够认知，且缺乏明确适应征。部分研究人员提出了相应的适应征，主要包括终末期胆汁性失代偿性肝硬变以及肝功能严重衰竭的患者等[8]。

3.3 胆管空肠吻合术治疗原发性肝内胆管结石

若是患者出现原发性肝内胆管结石的症状，也会同时伴有合并胆管狭窄以及肝门部位胆管狭窄的问题，这就会造成肝门左右肝管出现异常情况，利用外科治疗机制有效切除狭窄部位，能一定程度上提高结石消除的效果，利用胆肠吻合术就能合理性处理具体问题。需要注意的是，对于乳头肌功能逐渐丧失的患者而言，正是因为其功能的缺失，就造成患者体内出现严重的胆汁淤积，相关人员要进行胆管空肠吻合术，有效进行手术治疗的基础上，保证治疗效果符合预期。值得一提的是，在对其进行集中治疗的过程中，利用胆管空肠吻合术也能对患者皮下盲袢进行治疗，能有效缓解患者的病情，且优良率能达到100%，一定程度上避免了二次手术对患者的影响。除此之外，要注意胆管空肠吻合术并不适用于肝门部位以上出现结石合并胆管狭窄的患者，相关医护人员要在进行系统化病情分析后慎用[9]。

3.4 微创手术疗法治疗原发性肝内胆管结石

在对患者进行手术治疗的过程中，微创手术优势较多，不仅术后恢复较快，且整体治疗效果较为彻底。借助开腹和腹腔镜治疗右侧肝内胆管结石的方式能有效减少患者外科治疗后的术后并发症，能从根本上治疗治疗的安全性[10]。最重要的是，微创手术更加适应于患者左肝或者是右肝叶局限性病变问题，尤其是在弹道经临床上的普及效果，借助皮经肝经就能有效对胆道镜治疗效果予以处理，确保原发性肝内胆管结石手术后结石清除率能被控制在85%以上，一定程度上提高了外科治疗手术的安全性和有效性，也能科学化减少二次重复手术对患者身体情况的影响，具有重要的临床医学研究价值，需要相关部门给予认真思考和集中约束管理[11]。针对复杂性原发性肝内胆管结石患者，则要借助腹腔镜肝叶切除联合手术中胆道镜处理机制进行治疗，能合理性减少患者手术过程中的出血量，并且有效缩短手术时间，避免并发症对患者身体造成的影响。值得一提的是，纤维胆道镜治疗胆道结石的过程中，可以借助术前、术中以及术后等胆道镜处理机制，能达到二级胆道的同时，以便于医护人员直接进行取石手术和扩张狭窄胆管活检处理[12]。

3.5 碎石技术治疗原发性肝内胆管结石

尽管碎石技术能有效治疗原发性肝内胆管结石，但是，因为其容易造成患者胆道损伤，且小碎石排出率不高，使得这种方式在治疗原发性肝内胆管结石中很少单独使用。但是，随着科学技术和微创技术的不断发展，一些胆道镜下很难有效取出的胆管结石，利用胆道镜联合碎石技术能有效完成操作。另外，在三维可视化技术的引导下进行刚性单反经和气压胆道碎石靶向治疗肝内胆管结石的效果也较好，80%都能保持在一次取石结束，减少二次手术对患者造成的影响。基于此，合理性联合应用碎石技术对于治疗原发性肝内胆管结石具有重要研究意义，需要相关部门进一步探索手术方式和应用领域[13]。

综上所述，原发性肝内胆管结石病因较为复杂，医护人员要对具体情况进行具体分析，并且合理性判定病因造成的并发症，在确定发病机制后，就要进一步探索预防疾病的方式。而针对原发性肝内胆管结石患者，则要利用个体化治疗机制有效提升原发性肝内胆管结石外科手术治疗的效率，确保治疗效果符合预期。