机器人辅助腹腔镜肾门部肿瘤肾部分切除术技巧及经验(附光盘)

吴大鹏，朱国栋

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061)

目前，对于T1期肾癌的治疗，包括欧洲泌尿外科学会(European Association of Urology，EAU)、美国泌尿外科学会(American Urological Association AUA)以及中国泌尿外科学会(Chinese Urological Association, CUA)等在内的多个国内外学会指南，均一致推荐肾部分切除术[1-2]。除了肿瘤的大小以外，肿瘤部位、与肾门血管的关系、与集合系统的毗邻关系等都决定着患者是否适宜接受肾部分切除术，以及手术的方式及入路。肾部分切除术经历了开放手术、腹腔镜手术以及达芬奇机器人手术的发展历程，特别是随着机器人手术的广泛开展，极大地提高了术中肿瘤切除精准性及肾脏创面的缝合效率，在一定程度上拓宽了肾部分切除术的应用范围，特别是对大体积肿瘤、肾门部肿瘤、完全内生性肿瘤等复杂肾肿瘤手术，显示了较强的优势[3]。其中，肾门部肿瘤是指肿瘤边缘距离肾门大血管或肾盂小于5 mm的肾脏肿瘤，由于肾门部肿瘤解剖位置的特殊性，手术操作技术难度较高，无论是传统的开放或腹腔镜手术都很难胜任，术中损伤肾蒂血管被迫切肾、术后出血、漏尿等严重并发症的发生率较高[4]。而机器人手术系统具备三维视野，高清、放大的图像，特别是其多关节的机械臂，能够实施多种精细操作及多角度缝合，因此更加适合肾门部肿瘤的肾部分切除术[5]。本文旨在总结本中心采用机器人肾部分切除术治疗肾门部肾肿瘤的经验及相关手术技巧，希望得到同行的批评与指正。

1 术前患者准备

术前的患者准备：行双肾增强计算机断层扫描(computerized tomography,CT)检查，明确肿瘤的位置、大小、与肾脏及肾门的关系；行CT血管造影检查(CT Angiography, CTA)，了解肾动脉的数目及走行；行双侧肾动态显像+肾小球滤过率测定，明确双侧肾脏功能；常规行双肺CT平扫、腹部脏器超声及腹部大血管彩超检查，以除外肿瘤转移及癌栓形成的可能性。排除严重的心肺疾病、腹膜炎以及出血性疾病等手术禁忌证，术前1周停用抗血小板药物及抗凝药物，术前常规行肠道准备。

2 手术所需的重要器械

机器人手术器械：单极电剪、马里兰双极钳(或平头双孔抓钳)、持针器2把，30°朝下的机器人镜头或0°机器人镜头；气腹针(经腹途径)或球囊扩张器(经后腹腔途径)。Trocar：12 mm Trocar 2个分别用于镜头及助手孔；8 mm机器人专用Trocar 2～3个。缝线：3-0 倒刺缝线用于缝合肾脏创面基底；2-0 倒刺缝线用于缝合肾脏实质创缘；4-0薇乔可吸收缝线，用于术中单独缝合较大的集合系统破口或血管破口。其余器械：bulldog肾动脉阻断夹若干，用于术中控制肾动脉；直径5 mm或10 mm的Hem-o-lok血管夹若干，分别用于术中阻断肾肿瘤基底部的小血管以及用于术中夹闭倒刺缝线的线尾。

3 手术入路及操作步骤概述

依据肿瘤的大小及位置，并结合患者的体质指数、手术史等具体情况来选择手术入路；原则上肿瘤位于肾脏腹侧或肾门前唇的患者选择经腹腔途径，肿瘤位于肾脏背侧或肾门后唇的患者选择经后腹腔镜途径。另外，如果患者曾有腹部手术史则优先考虑经后腹腔镜入路。现分别将两种不同手术入路的Trocar建立方法及手术步骤简述如下。

3.1经腹腔入路采用气管插管全身麻醉，体位选择健侧60°斜侧身卧位，抬高腰部，双下肢下屈上伸。于脐上2 cm旁正中线处作为镜头孔，纵形切开皮肤长约12 mm，气腹针穿刺腹腔并建立气腹，于切开处置入12 mm Trocar进入腹腔，置入镜头确认穿刺进入腹腔后，保持气腹压10～12 mmHg，直视下，以镜头孔为中心，于旁正中线肋缘下、髂前上棘内上方不少于两横指处分别置入8 mm机器人专用Trocar，两者与镜头孔的距离约8 cm，其与镜头孔连线的夹角大于120°；在脐下方3 cm正中线处，切开皮肤，置入另一12 mm Trocar作为助手孔。如为右肾，则在剑突下置入5 mm Trocar用于术中挑起肝脏。将机械臂与Trocar连接，置入0°镜头、单极电剪接机器人1号臂、马里兰双极钳接机器人2号臂，调整操作器械和视野至手术区，开始手术。

沿Toldt’s线打开侧腹膜，切断肝(脾)结肠韧带，沿结肠旁沟游离，将右(左)半结肠及上段升(降)结肠翻向对侧，显露并切开肾周筋，以生殖血管为为解剖参照，向上探查肾静脉，与肾静脉后方仔细探查寻找并游离肾动脉，应依据术前CTA检查结果，游离并充分暴露患侧肾动脉。打开肾周脂肪囊，暴露肿瘤及肿瘤周围正常肾脏，注意保护肾门血管及肾盂、输尿管。采用单极电剪距离肿瘤边界3～5 mm进行标记，助手采用bulldog肾动脉阻断夹阻断所有肾动脉，并开始计时。沿着肿瘤边缘标记线切开肾被膜，锐性+钝性切除肿瘤和周围部分肾实质组织，切除过程中保持肿瘤假包膜的完整性。肿瘤切除后观察切除创面，使用3-0 倒刺缝线连续缝合创面基底的血管断端或/和集合系统破口，之后使用2-0倒刺缝线连续缝合肾实质，开放肾动脉，观察无活动性出血后将肿瘤及其周围脂肪组织置入标本袋中取出。

3.2经后腹腔入路采用气管插管全身麻醉，体位选择健侧折刀位。取患侧腋后线十二肋下，腰方肌前缘处，皮肤切口2 cm，直钳钝性撑开腰背筋膜，置入球囊扩张器，注入1 000 mL空气，制备后腹腔间隙，然后选择腋中线髂嵴头侧3横指处，置入12 mm Trocar作为镜头孔，置入0°镜头确认穿刺进入后腹膜间隙，然后在腋前线肋缘下置入8 mm机器人专用Trocar，在腋后线肋缘下置入另一机器人专用Trocar，两者与镜头孔之间的距离约8 cm，夹角在120°以上；最后在腋前线肋缘下穿刺孔与镜头孔连线中点偏下方5 cm处，置入12 mm Trocar作为助手孔。将机械臂与Trocar连接，单极电剪接机器人1号臂、马里兰双极钳接机器人2号臂，调整操作器械和视野至手术区，保持气腹压10～12 mmHg，开始手术。游离并清理腹膜外脂肪，将脂肪推至术野最低点，显露并打开肾周筋膜，上至膈肌处，下至术野最低点，于肾脏背侧游离暴露肾动脉,其余步骤同经腹腔途径。

4 切除肿瘤的技巧

肾门部肿瘤因为距离肾蒂血管、肾盂及输尿管均很近，要求在完整切除肿瘤的同时，避免过度破坏肾门结构，进而增加修复难度，尽可能地避免损伤肾蒂血管及肾盂、肾盏[6]。有报道显示，只要能完整切除肾肿瘤，保证切缘阴性，切除的正常肾实质厚度并不影响患者的预后[7]。因此，必要时需沿着肿瘤假包膜行肿瘤剜除术，以最大限度避免损伤肾门的重要解剖结构。另外，肿瘤切除也是整个手术的关键所在，只有完整地切除肾肿瘤，同时最大程度地保留肾门的原有组织结构，方有利于下一步缝合，最大程度地减少肾脏热缺血时间。有研究认为，肾脏热缺血时间在25 min以内都是安全的，但每一分钟都很重要，时间每延长1 min，就会使得术后慢性肾脏疾病的发生概率提高6%～7%[8-9]。

同时在切除肿瘤前，应充分游离肿瘤所在部位的肾脏组织，使肾脏局部可自由“摆动”，另外保留肿瘤表面的部分脂肪组织，可在术中牵拉，方便肿瘤切除的操作过程；此外还应该认真读阅患者的术前肾动脉造影CT检查片，了解肿瘤与肾蒂血管、肾盂、上段输尿管关系，然后沿肿瘤边缘外3～5 mm进行切除，必要时紧贴肿瘤假包膜剜除。在切除过程中，综合运用单极电剪的剪切与止血、助手吸引器的创面吸血与钝性分离、双极钳的电凝止血与钝性分离等操作；如遇肿瘤基底部血管，可采用5 mm Hem-o-lok血管夹夹闭，保证切除过程中术野清晰，确保肿瘤假包膜完整，必要时可切除部分集合系统黏膜，以彻底切除肿瘤，并最大程度地保留原肾门组织结构，以利于后续缝合。

5 缝合肾脏创面的技巧

肾门部肿瘤常规都采用“双层缝合法”，即先采用3-0 倒刺缝线缝合创面基底和/或集合系统破口，再采用2-0 倒刺缝线缝合肾脏实质创缘；如遇较大的集合系统破口，可单独用4-0薇乔可吸收缝线缝合关闭，再采用“双层缝合法”；但位于肾唇部的肿瘤，因创面切缘一侧仅可见肾门血管或肾盂，无肾实质，故仅能采用 “单层裙边式缝合法”，即直接用2-0 倒刺缝线“裙边式”缝合肾脏实质创缘。

注意在上述缝合的时候，进针方向是从肾窦肾集合系统或者肾门血管及其分支表面距离肾实质创缘5 mm左右进针，从肾实质表面出针，最大限度地减少肾门重要解剖结构的损伤以及动静脉瘘的发生；缝线的间距大约为8～10 mm，一般可先连续缝合4～5针，然后再逐一抽紧倒刺线，使肾组织的缝合张力受力均匀，避免由于受力不均匀而导致肾实质创缘出现豁口。另外，在缝合的时候，动作应轻柔，避免在同一个位置反复进针、出针，夹针、松针的步调应协同一致，避免两个机械臂拉断缝线。此外，缝合的时候应尽量提高缝合效率，如果肿瘤体积较小，可在完成第一层缝合以后，松开bulldog肾动脉阻断夹，再行第二层缝合，以最大程度缩短肾脏的热缺血时间。

6 术后并发症的预防

肾门部肿瘤术后最常见的并发症是出血及漏尿，究其原因都与肿瘤切除后，肾实质创缘血管断面以及肾脏集合系统缝合修复不确切有关。由于肾门部肿瘤毗邻肾门血管及集合系统，所以精确缝合肿瘤基底的血管断面及集合系统破口、避免残留死腔，是预防上述并发症的关键所在[10]。另外，术后还需严密观察生命体征、腰腹部体征以及尿色变化，及早发现并发症并积极处理。

7 讨论与总结

HUNG等[11]最早提出了肾部分切除手术的“三连胜”概念，即肿瘤切缘阴性、无严重的围手术期并发症发生、最大程度地保护肾功能，为肾部分切除术的手术目标指明了方向。但肾门部肿瘤由于其特殊的解剖位置，长期以来该部位的肾部分切除术一直是挑战泌尿外科医师手术技术水平的复杂操作。其主要的手术技术难关包括：①完整切除肿瘤较为困难，因为肾门部肿瘤与肾门血管及集合系统关系密切，术中容易损伤肾蒂血管，导致不易控制的出血甚至被迫实施肾切除,术后出血、漏尿的风险较高[12]；②肾实质创缘缝合困难，肾门部肿瘤完整切除后，局部创面可缝合的组织往往过少，常可见肾窦脂肪、肾盂以及肾门血管等重要结构，创面往往无法完全对位缝合，因此术后出血、漏尿以及动静脉瘘的发生率相对较高[13]；③术中肾脏热缺血时间往往较长，由于肾门部肿瘤切除的精准性要求较高,缝合较困难,因此需要阻断肾动脉的时间明显常于其他部位的肾肿瘤，肾脏热缺血时间越长，对肾脏功能的保护也就越差[14]。

随着达芬奇机器人手术的广泛开展，包括肾门部肿瘤在内的很多复杂的肾肿瘤患者，均可顺利完成机器人辅助的肾部分切除术，实现了“三连胜”，进一步证实了达芬奇机器人手术系统在完成高难度复杂肾部分切除手术时的明显优势[15-16]。西安交通大学第一附属医院泌尿外科目前已完成了80余例肾门部肿瘤的机器人肾部分切除术，现将我们这方面的手术经验总结如下：①完善肿瘤术前评估：术前常规行CTA及增强CT检查，了解肿瘤与肾门结构的毗邻关系，患侧肾动脉的支数及位置，常规对肿瘤进行R.E.N.A.L.评分[17]，系统评估手术难度，事先设计好术中切除肿瘤以及缝合创缘的方案。②选择恰当手术入路：当肿瘤位于腹侧或者肾门前唇时，优先选择经腹腔入路；当肿瘤位于背侧，或者肾门后唇时，优先选择经后腹腔入路。③完整切除肿瘤：切除前准确标记肿瘤边界，尽量采取钝性剥离的方式沿肿瘤假包膜表面切除肿瘤，术中严密电凝止血，必要时采用Hem-o-lok血管夹夹闭肿瘤供应血管，确保术野清晰，保证肿瘤假包膜的完整性，避免切缘阳性。④严密缝合创面：采取由靠近肾门的一侧进针，由远离肾门的一侧肾实质出针的方式进行缝合，肾盂破损较大的，可单独采用4-0可吸收缝线缝合；针对肿瘤切除创面的具体情况采取“双层缝合法”或“单层裙边缝合法”；缝合要保证缝线张力均匀。⑤尽可能缩短肾脏热缺血时间：肾部分切除术中患肾的热缺血时间与术后远期肾脏功能直接相关，因此术中需提高肿瘤切除及创面缝合的效率，尽量缩短肾脏热缺血时间，一般应根据创面的大小及深度选择双侧或单层缝合，可在创面基底部严密缝合后，松开肾动脉阻断夹，减少热缺血时间。

综上所述，达芬奇机器人手术系统的广泛应用，可顺利完成包括肾门部肿瘤在内的多种复杂肾肿瘤的肾部分切除术，通过完善术前评估、选择恰当的手术入路、确保完整切除肿瘤、严密缝合创面、缩短肾脏热缺血时间，便可安全有效地完成手术，实现肾部分切除手术的“三连胜”。