标准化病人在麻醉术前访视教学中的应用前景

王维嘉，龚亚红*，范洪伟，杨 萍，裴丽坚，于春华，黄宇光

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1.麻醉科；2.感染内科；3.教务处，北京 100730)

标准化病人(standardized patient，SP)，又称模拟病人(simulated patient)，或病人指导者(patient instructor)，是指从事非医疗工作的正常人或患者，经过培训后，能恒定、准确地模拟临床病人情况，在临床能力教学和考核中，发挥扮演患者、充当评估者和教学指导者等多重功能。目前在国内外医学院校中已被广泛用于对医学生和住院医师临床能力的教学、评估及职业素养培育等领域，如美国执业医师考试、香港外科学住院医生师第三阶段考试，以及北京协和医学院的诊断学教学和毕业考试等。但目前SP的应用多集中于诊断学及内外科疾病的问诊查体中， 但并未在麻醉科教学中的得到推广，本文对

SP的发展应用现状做一概述，并重点讨论其在麻醉术前访视教学中的应用前景。

1 SP的引入及发展现状

1963年首次提出SP的概念，并在北美及欧洲的医学院校逐渐推广，应用于临床教学和技能评估[1]。随着医学模式的转变，高校不断扩招，以及患者维权意识的不断加强，医学教育与教育资源之间的矛盾日益加重，中国的医学教育也面临着越来越多的问题，为了解决这些矛盾和问题，教育工作者开始参照美国的医学教育模式，把SP引入国内[2]，应用于医学生及住院医师的教学和评估。

通过对SP进行标准化培训，让SP掌握一定医学基础知识，熟知考核和培训体系，明确其任务和角色。培训者针对教学或考核的内容和目标，制定SP剧本，帮助SP熟练各个考察项目的准确表述，逼真地再现临床情景。在临床教学和考核过程中，通过SP将特定病例重现，可以对受试者的病史采集、临床思维、体格检查和医患沟通等方面进行训练和评估。同时SP的作用不仅是模拟病人，还包括向受试者提供系统性反馈及指导，对受试者进行公正客观的评价，达到有针对性、个体化的教学目的。SP解决了患者对教学配合程度日益下降、患者资源、病种不足的问题，目前主要用于外科学、内科学和诊断学实践教学，以及客观结构化临床考试[3]。SP在国外应用已经十分成熟，除了一般病例的教学外，还可以用于特殊病例的模拟训练，沟通能力训练和考核，医学生综合素质和团队协作能力训练，以及医疗质量的评估[4- 6]。

2 麻醉术前访视教学现状

安全的麻醉是永恒主题。术前访视则是保障安全的第一道关卡，高质量的术前评估不仅可以提高手术麻醉的安全性，还可以减少并发症、加速患者康复[7]。完善的麻醉术前访视的内容包括获取患者内外科及麻醉相关病史、进行必要的体格检查、准确评估手术麻醉风险、签订麻醉同意书、向患者交代麻醉风险及可能的相关并发症，同时还需要向患者介绍麻醉、手术期处理和疼痛的治疗措施，缓解患者焦虑情绪，取得患者信任，建立良好的医患关系。可见在15～20 min完成充分的术前访视时具有一定挑战性的，而临床上每一个患者又具有很大的个体差异，因此需要麻醉医生具备扎实的基础知识、良好的病史采集和沟通能力、清晰的临床思维，非操作技能和临床知识在术前访视中有着同等重要的地位。熟练掌握术前访视有一定难度，但这一部分教学并没有得到足够重视[8- 9]。

目前术前访视教学所面向的人群主要为麻醉科低年资住院医生，多采用教师讲解授课的传统模式，介绍术前访视的内容和要点。术前访视能力的提高则通过住院医生在实际工作中接触患者而积累个人经验。此种教学模式有很大的不足和局限性，首先是传统“填鸭式”授课形式的信息传递效率较低，住院医生参与度不高；其次，术前访视是一个医患沟通的过程，传统的教学模式下，住院医生对医患沟通缺乏感性认识和必要训练，无法向患者传递和获取有效信息；另外，术前访视的不同于单个疾病，不是以某种疾病的诊疗为重点，要求住院医生有针对性采集病史的同时，对麻醉相关的重要信息的获取，如青光眼、药物过敏史等，做到确切、全面，而单次授课无法保证住院医生完全掌握术前访视，需要通过实践加以强化。在传统授课模式下，接受培训的住院医生对术前访视的掌握程度不一，缺乏实践经验，参加到临床工作中，无法做到高质量的术前访视，增加临床医疗风险，也不符合住院医生规范化培训的初衷。

3 SP在麻醉术前访视教学中的应用前景

SP引入中国已经20余年，广泛应用于内外科、儿科、神经科的问诊和技能教学及考核中，并取得了一定成效。在麻醉术前访视的教学中，SP同样具有广阔的应用前景和独特优势，可极大的弥补目前教学方式的不足。主要包括以下几个方面：1)在传统授课教学的基础上，通过SP模拟临床情景，让住院医生即时实践和巩固所学内容，提高学习效率，同时SP作为学习的反馈和指导者，可以即时反馈住院医生的不足，帮助其发现知识盲点和言行的不当之处，进行有针对性的培训；2)将术前访视中必须涵盖的要点，如药物过敏史、不良麻醉史等，整合进SP剧本中，通过反复训练强化，使住院医生在复杂的临床情况下仍然可以做到全面、完善的术前访视；3)在术前麻醉风险告知方面，目前住院医生基本上通过临床工作中不断摸索形成自身的经验，难以保证也无从了解是否所有人都能做到充分、全面、恰当的告知，无形之中增加了医疗风险，而将SP应用在术前访视教学中，可以对风险告知的内容和方式作出规范，并结合不同剧本，设计多种临床情景，利用SP模拟的方式，练习和强化住院医生的风险告知技能，真正实现住院医生规范化培训；4)术前访视要求住院医生在短时间内获取和传递大量信息，需要较高的沟通能力，目前大量研究均已表明SP对提高医学生的沟通能力和临床应变能力有明确作用，建立良好的医患关系；5)另外，SP可用于评估住院医生的术前访视能力，进行阶段考核，强化基本能力的同时，针对不同年级和教学目标，设计不同难度的临床情景，有助于住院医生不断提高其基础知识及临床能力，并实现教学人群和教学内容的个体化。

4 小结

术前访视作为麻醉医生接触患者的第一步，麻醉安全的第一道关卡，该内容在麻醉学专业实践教学中的重要性不容置疑。SP可作为传统教学方式的补充，有助于住院医生更高效的掌握术前访视的常规内容和重点内容，提高临床能力，降低临床风险，实现住院医生规范化培训，具有广阔的应用前景。

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