慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发低钠血症临床60例诊治分析

顾小雷

江苏省大丰市人民医院呼吸内科，江苏大丰 224100

慢性阻塞性肺疾病在临床较为多发和常见，急性加重期易合并酸硷失衡和电解质紊乱，低钠血症(血清钠浓度降低到130 mmol/L以下)是电解质紊乱临床中最常见的一种病症[1]，而在慢性阻塞性肺疾病患者中也是最为多见的一种并发症，低钠血症缺乏相性的特异性，且无典型临床症状，常在诊断时被误诊为肺性脑病[2]，若未采取有效措施及时处理，会对患者的预后造成严重影响。该文回顾分析2015年1月—2018年5月该院慢性慢性阻塞性肺疾病急性加重期急性加重期60例并发低钠血症患者中的临床资料，探讨有效防治措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院诊治60例慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发低钠血症患者，经过伦理委员会批准，患者或家属知情同意，男 32例，占 53.33%（32/60），女 28 例，占46.67%（28/60）；年龄范围 53～87岁之间，平均为(64.30±12.17)岁；慢性阻塞性肺疾病病程最短3年，最长 29年，平均为(14.02±5.76)年。

1.2 临床表现

在原发性疾病咳嗽、咳痰、发热的基础上存在不同表现；轻度低钠血症主要表现为厌食、食欲不乏力、食欲不振、头晕、无力、疲乏、尿少等；中度低钠血症者尚有恶心、手足麻木、脱水等症状；重度低钠血症患者表现为淡漠、昏迷、肌肉挛痛、抽搐、血压下降等。

1.3 治疗方法

抗感染、平喘、止咳等，针对呼吸困难的患者适当低流量吸氧，力求对症治疗。不同程度低钠血症的治疗重点：轻度低钠血症患者口服富含钠食物进行补充，中重度患者静脉补充氯化钠，补钠量=（142 mmol/L-实测血钠量)×体重×0.2，氯化钠补充需要在2～3 d之内补充完毕，不可在一天之内补充全量，其补充原则要遵循少量多次的原则。注意关注患者心肺功能变化情况，避免其他并发症的发生。

2 结果

营养不良 38例（63.33%，38/60）；过度限制钠盐撮入为32例，占53.33%（32/60）；长期应用利尿剂或者短期应用大剂量强力用利尿剂26例（43.33%，26/60）；反复应用肾上腺皮质激素6例（10.00%，6/60）。

60 例患者血 Na+102.7～129.8 mmol/L，平均（125.35±3.23）mmol/L；其中轻度低钠血症（120-134 mmol/L）20例 （33.33% ，20/60）、中 度 （110-119 mmol/L）28 例（46.67%，28/60）、重度（＜110 mmol/L）12 例（20.00%，12/60）。 低钾血症（＜3.5 mmol/L）38 例（63.33%，38/60）；低氯钠血症（＜96.00 mmol/L）41 例（68.33%，41/60）。

诊断低钠血症 51例（85.00%，51/60）；被误诊或漏诊9例（15.00%，9/60）；其中误诊为肺性脑病5例，脑血管疾病3例，感染中毒性脑病l例。

60例低钠血患者经过一段时间治疗以后，58例在1周后的血清钠检查结果中显示正常，伴随的低钠血症状也消失；2例死亡病例，患者年龄超过70岁，患病时间较长，属于重度低钠血症。

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发低钠血症可由多种原因引起：摄入量过少，慢性阻塞性肺疾病患者由于长期的疾病困扰，引发胃肠道淤血，导致患者食欲不振，食物摄入量较少，人体内的钠元素主要来源于饮食，食物摄入量少直接导致患者钠元素的缺失严重[3-4]，该文过度限制钠盐撮入为32例，占53.33%（32/60）；钠流失过快慢性阻塞性肺疾病患者本身钠摄入量减少，但体内消耗速度却因为疾病原因加速，慢性阻塞性肺疾病患者因为气流不畅，导致患者本身呼吸的负荷较重，呼吸加快、出汗等诱因导致钠元素的快速流失[5]；心力衰竭患者长期因为呼吸不畅导致心力衰竭的现象较为常见，直接回导致肾素和血管紧张素功能过度活跃，水重吸收功能增加以后，引发稀释性低钠血症[6]；用药不当在治疗慢性阻塞性肺疾病的过程中，激素使用不当，导致肾小管排钠功能紊乱，过度排钠[7]，该文反复应用肾上腺皮质激素6例（10.00%，6/60）；不适当的给予过多的葡萄糖液输入，忽略了补钠，造成稀释性低钠血症；利尿剂的不合理使用，会造成过度利尿而形成低钠现象的出现，该文长期应用利尿剂或者短期应用大剂量强力用利尿剂26例（43.33%，26/60）；补充体液和进行输液治疗时，只应用葡萄糖溶液来补充热量而忽视了患者体内钠的量，从而导致了医源性低钠血症。

临床上慢性阻塞性肺疾病患者往往主诉不清，不能明确表达不适，同时低钠血症临床表现常缺乏特异性，容易被慢性阻塞性肺疾病病情掩盖，因此被误诊或漏诊较高[8]，该文诊断低钠血症51例（85.00%，51/60）；被误诊或漏诊 9 例（15.00%，9/60）；其中误诊为肺性脑病5例，脑血管疾病3例，感染中毒性脑病l例：误诊原因：对该病的发病诱因缺乏足够的认识，在治疗过程中对病情的变化缺乏整体的观察和分析，治疗时因脱水利尿、皮质激素的运用及限制钠盐的摄入，出现低钠血症或使低钠血症加重，只考虑是原发疾病加重，对其病情变化不去行整体的分析，进一步行脱水利尿治疗而形成恶性循环[9]；临床医师思维局限 不注意血电解质检查而造成漏诊，入院时只考虑到肺脑而遗漏了低钠血症。在临床工作中遇到以下情况应考虑合并有低钠血症：有各种原因致体液丢失如过分限盐、恶心呕吐、腹泻、出汗史，或有使血钠稀释史；通过改善肺通气且肺部感染已控制，但临床症状无明显改善；排除脑部器质性病变及其他如肝性脑病，仍出现不可用原发病来解释的神志意识变化[10]。

慢性阻塞性肺疾病合并低钠血症的治疗：积极治疗基础疾病，观察心肺功能情况变化、精神及尿量，适当在饮食中增加钠的摄入量的基础上，适时补钠，争取在72 h内达到治疗要求[11]，在对钠进行补充的基础上需防止发生低氯血症、低钾、慢性高碳酸血症、碱中毒的发生。以积极改善预后效果。补液原则上用含盐液体，尽量不用低渗液与葡萄糖液体，以免加重低渗血症，一般以补充氯化钠为主，根据患者心功能及严重度以0.9%～3%浓度补给，通常3%的氯化钠只有在低渗性脑病时使用，对重度低渗血症，在纠正低钠血症时不宜过快，先使血清钠浓度恢复至120 mmol/L，以免引起中枢性桥脑髓鞘病变[12-13]。该文60例低钠血患者经过一段时间治疗以后，58例在1周后的血清钠检查结果中显示正常，低钠血症状也消失，2例死亡病例，死亡3.33%（2/60），为重度低钠血症，与胡小刚[6]报道的低钠血症死亡率4.35%一致。

综上所述，慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者低钠血症发生率较高，慢性阻塞性肺疾病急性加重期急性加重期并发低渗血症者多为危重病例，直接关系到患者特别是危重患者的预后，故引起临床重视。鼓励患者通过进食来纠正低钠症状，尽量采取少食多餐的方式，不要单纯使用葡萄糖进行体液补充或稀释药品，适当使用生理盐水进行钠体液的补充，要合理的使用利尿药物和糖皮质激素。