英、美及国内部分城市医疗联合体实践模式与经验

肖婷，许敏，钱钢锋

浙江大学医学院附属第一医院医务部，浙江杭州310003

“大医院人山人海，而基层卫生医院却门可罗雀”，“看病贵、看病难”为社会诟病。借鉴国际上卫生系统改革经验，分级诊疗被认为是改善我国卫生服务体系效率，提高居民健康水平的有益途径。人们对常见、高发病的医疗需求高于对疑难杂症的医疗需求，进一步明确大医院、基层医疗机构的功能定位，当人们的医疗服务需求与医疗服务供给匹配才能形成高绩效的医疗服务体系。分级医疗的基本内涵与医疗需求的本质是相契合的[1]。2017年4月，国务院办公厅印发的 《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》指出：“开展医疗联合体建设，是深化医改的重要步骤和制度创新，有利于调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力，有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求”。构建医联体是促进分级诊疗体系的重要举措，是当前我国深化医药卫生体制改革的重要内容。该文拟从医疗联合体的内涵与分类，英、美两国医疗联合体的经验与启示，国内部分城市医疗联合体的实践及模式3个方面进行论述，现报道如下。

1 医疗联合体的的内涵及分类

医疗联合体简称医联体，孙凯等[2]提出不同层级医疗机构以纵向或横向方式整合资源形成的医疗组织是医联体，包括横向、纵向、横纵整合3种模式。通过加强区域内各级医疗机构之间的联系，医联体以大型公立医院的技术力量带动基层医疗服务能力的提升，有效利用医联体内不同级别、不同类别医疗机构资源，搭建信息渠道和转诊渠道，形成协作分工机制。城市三级公立医院的功能定位是提供急危重症和疑难复杂疾病诊疗服务，基层医疗机构主要负责辖区健康人群的健康档案管理、疾病预防保健，常见病的日常诊治，及患者康复治疗等。明确区分不同等级医疗机构的服务功能，制定可操作性的分工协作机制、转诊制度，优化转诊流程，建立相关考核机制，构建以健康档案为基础的三级医疗服务体系医疗模式是国内外医疗服务体系建设的方向[3]。

根据覆盖地域的不同，医联体分为区域内医联体、区域外医联体。根据合作关系的紧密程度，医联体分为紧密型和松散型两类[4]。紧密型医联体以实现利益、责任共同体为目标进行一体化，不仅实现技术合作，在信息共享上也提供系统支持，医联体内急危重症、常见及多发病在不同层级医疗机构间有明确分工；松散型医联体大多是一种基于契约关系的松散型技术协作，通过信息共享、专家帮扶、技术指导等，促进双向转诊[5]。当前国内医联体以松散型为主，大医院向基层医疗机构提供专家和技术帮扶，医联体的稳定性较差，大医院单方面的技术和人员输出难以持续。紧密型医联体实行人、财、物一体管理，医联体内打造利益、责任、发展共同体。紧密型医联体往往要经过松散型医联体的过渡，紧密型医联体的组建需要不断磨合，兼有松散型技术协作联盟、紧密型医疗服务集团特征的是混合型医联体[6]。

2 英、美医联体的经验与启示

英国公民依靠国家医疗服务体系（National Health Service，NHS）享受公费医疗服务，保障健康水平[7]。在英国，医院联合体内明确不同级别医疗机构经济关系，三级医疗服务体系保障区域内居民健康水平，公众更多地参与到医疗保健服务的决策中[8]，医疗服务机构免费或低价格向国民提供服务，包括社区基本服务、住院服务、急诊服务、特殊专科医疗服务等[9]。英国国家医疗服务体系NHS作为一种相对规范严格的三级诊疗结构[10]，基层医疗服务主要由全科医生提供，专科医生提供二级医疗服务，三级医疗服务是更高级的专科服务[11]。医院运行成本得到控制，医疗服务质量提高，降低卫生总费用，让更多的居民享受可及的医疗服务，提高国民健康水平[12]。英国以全科医疗为基础，90%的门诊由作为健康守门人的自由执业全科医生承担，国民在社区首诊、双向转诊制度的引导下梯级就医，纵向整合的三级医疗服务体系形成健康保障网，医院联合体能够为国民提供日常所需的卫生保健服务，低成本、高效的保障了国民健康水平[13]。

美国整合医疗服务网络（Integrated Delivery Networks，IDN）基于区域化理念，组织协调区域内医疗服务提供者及机构，医疗服务网络保障区域内居民、患者从首诊到康复的连续性医疗服务[14]。家庭护理机构和医院的联合可以改善临床医疗产出，为社区居民提供必要的医疗服务，长远意义上可以建立起有益的医疗服务链[15]。不同于英国NHS，凯撒医疗集团是垂直整合私立性质的医院联合体，由医疗团体、集团公司下属医疗机构、保险公司组成并相互制约[16]。医疗团体包括全科医生团队、专科医生团队，他们担当着医联体守门人；保险公司作为医保管理机构，负责向医疗团体支付诊疗费用[17]。以预付制为主，患者缴纳医疗保险享受集团提供的医疗服务，医疗集团统一管理医疗保险和医疗服务[18]。凯撒医疗集团重视健康管理，强调服务质量，一体化、协同化的医疗服务体系为患者健康保驾护航。南加州凯萨医疗集团开展肌酸酐安全项目，为潜在慢性肾脏疾病个体提供疾病筛查，纵向队列研究显示，整合卫生系统内安全网项目的开展对个体疾病的筛查、治疗及健康水平的改善具有重要意义[19]。在信息共享方面，凯撒医疗集团提供信息技术支撑，在为患者提供连续就医服务中，各部门及相关医务人员实现了横向、纵向的信息联通，信息化建设助力效率提升，大大改善了患者就医服务的整体体验[20]。同时，第三方组织机构对医疗集团的考核评估敦促集团主动加强医疗成本控费，形成全科医生与专科医生分工协作机制，保障患者医疗服务质量，提高医疗服务效率[21]。

3 国内部分城市医联体实践及模式

北京、上海、深圳、江苏、湖北、重庆等多地开展医联体实践，如北京市朝阳医疗联盟、北京世纪坛医疗联盟[22]、上海瑞金-卢湾模式、深圳罗湖医院集团[23]、江苏镇江模式、南京鼓楼医院宿迁模式、江苏无锡二院模式、武汉五医院医联体[24]、重医一院医联体[25]等。

北京市全面探索城区医联体服务模式和郊区医联体服务模式，打造以三甲医院为龙头，带动区域内二级医院，辐射一片基层服务单位，提高基层医疗机构社区居民首诊率，社区为患者提供预约诊疗、术后康复及慢性病用药等服务，提高核心医院、三级医院居民首诊率。2012年，朝阳区在相关卫生政策引导下启动中、东、北部三个医疗联合体，中部医疗联合体，即朝阳医院医疗联合体，发挥核心医院-朝阳医院学科优势，通过对口帮扶重点专科、培训指导等提高医联体内二级医院、社区卫生服务中心服务能力。医联体内明确各级医疗机构职责，规范双向转诊、促进患者有序分流，开通绿色通道，依托远程医疗服务，建立提高医疗服务质量长效机制，推行社区责任主体制度[26]。北京朝阳医院医疗联盟建设以来，大医院平均住院日缩短，基层医院慢性病患者压床现象减少，专家下沉提高了社区卫生机构服务能力，患者的手术治疗、术后平稳过渡及康复痊愈在医联体内各层级医疗机构得到衔接，加强了医联体内部的技术和信息交流，“连续治疗”服务方便了患者就医[27]。尽管医联体内基层医疗机构综合实力提升，优质医疗资源利用效率增长，病人就医实现分流，但北京朝阳联盟内各医院隶属于不同的行政层级，尚未纳入统一的管理机构，也面临着医保总额管理、双向转诊制度等方面难题[28]。

上海瑞金医院率全市之先，于2011年1月28日，在卢湾区签约启动上海首个“区域医疗联合体”。瑞金-卢湾医疗联合体以瑞金医院为龙头，联合区域内2家二级医院、4家社区卫生服务中心，组建纵向医联体[29]。上海瑞金-卢湾医联体实行理事会领导下的总监负责制，理事会作为最高决策机构负责医联体重大决策、未来规划、发展战略等；签约患者通过双向转诊渠道就诊享受门诊优先检查、诊疗；搭建共享平台，推进医联体内信息化建设，远程医疗、影像诊断等实现互联互通；进行医联体内医生培训，社区医生“上去”，专家“下沉”，加大对下级医院的技术支持力度，瑞金-卢湾医疗联合体实施了一系列有益探索[30]。

江苏南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院自2003年的法人治理结构改革，利用鼓楼医院、金陵药业集团的管理优势，促进了医院跨越式发展。南京鼓楼医院宿迁模式集团化、股份制、契约式的改革，集资本、技术和政府三方资源有机结合，提高了宿迁市人民医院医疗服务能力和技术水平，获得经济效益的同时，也更多惠及地方百姓。“管办分离”与法人治理结构的创新，不仅形成了医疗技术协作纽带，更从管理、信息、文化等方面建成全方位联盟，南京鼓楼医院集团跨行业吸纳社会资本的资源整合，是大医院多元化办医的生动体现，创新实践具备借鉴和实际指导意义[31]。江苏省无锡市第二人民医院于2009年依托重点专科优势与辖区6个社区卫生服务中心开展技术协作，探索了三级医院与基层社区医疗机构松散型的医联体模式；结合医院优势及社区实际需求，有针对性的结对帮扶重点专科，开展医疗支援；对应成立工作小组，专人负责，加强沟通交流，建立医生下沉、医务人员培训、专家会诊、双向转诊等统一制度；开通绿色通道，保障患者上转、下转有序流动[32]。2015年初，无锡二院进行半紧密型医联体探索[33]。通过诊疗、病房、检验检查、患者康复等联合管理，回归到医疗服务于患者的科学本质。无锡二院医联体从松散型向半紧密型的过渡，提高了医联体内患者出院量、双向转诊人数，社区卫生服务中心相关学科服务能力、技术水平得到带动、提高，老百姓在社区门口享受到更多可及、优质的医疗服务。

4 小结

医疗服务体系的资源整合是一项牵动多方利益关系的系统改革，医疗保障制度的引导，卫生行政部门的指导，医联体内不同层级医疗机构的博弈与利益分配，医务人员的绩效激励与补偿，患者就医观念的更新等。2017年10月，浙江省人民政府办公厅印发的 《关于推进高水平医疗联合体建设的实施意见》提出：“健全系统协调的医联体保障机制，落实医疗机构功能定位，强化政府投入保障政策，加强双向转诊服务，提升基层医疗卫生服务能力，实现资源整合共享，发挥医保杠杆调节作用，完善绩效考核机制。”在平衡各方利益的基础上，医联体应以为患者提供连续化的医疗服务为本质。医保政策是分流患者的重要驱动，有必要建立完善的医疗保险阶梯报销制度，引导群众合理就医；完善医联体内利益分配、绩效激励及经济补偿机制，激励医疗服务提供者，推动双向转诊，保障分级诊疗工作可持续性。卫生行政部门的管理指导及地方政府对医联体的支持也是不可或缺的外部促进因素，加强沟通和协作，形成大医院、基层医院长效的分工合作机制，建立符合医联体成员单位实际、具体可操作的医疗服务分级诊疗细则。同时，通过医疗信息的互联共享，推进双向转诊、化验检验结果互认、远程会诊等，借助互联网技术更高效地扩大优质医疗资源的技术辐射范围，提高基层医疗卫生机构服务能力，更多惠及群众，提高我国医疗服务体系的系统绩效。