一例疑难多发伤再次多部位手术的护理配合

罗志芳，陈艳，潘正廉，朱良琼，王健

重庆市中医院手术室，重庆 400021

近年来，由于车祸、高处坠落伤等致全身多处骨折、颅脑外伤的患者屡见不鲜。有资料显示[1]，近年来交通事故、工程事故创伤已经成为人类死亡和致残的主要原因之一。道路交通事故伤和坠落伤是和平时代发生创伤的两大原因，统计显示坠落伤损害严重程度明显重于道路交通事故伤，其致死率是道路交通事故伤的1.7倍[2]。高空坠落致多发伤具有组织脏器损伤重，变化快，休克率高，死亡率高的特点，且多数要急诊手术，若在坠落中合并二次伤害，则病情更为复杂[3]，倘若患者手术的专科护理配合不到位，极易对患者造成严重后果，甚至死亡。该院于2017年11—12月通过两次抢救及再次手术，成功救治了1例高处坠落致全身多发伤，头部受伤，意识障碍2 h的患者，手术过程均顺利，救治及时到位，连续2月术后随访患者康复满意，手术护理过程满意，现报道如下。

1 病例资料

患者男性，45岁，病史不详，高处坠落致全身多发伤，于11月28日急诊绿色通道入院。入院诊断：颅底骨折，左侧颞骨骨折，双侧额顶部骨折，左侧额颞顶枕部急性硬膜外出血，颈6椎体附件骨折，颈7椎体右侧横突骨折，颈5～6椎体不稳并椎间盘突出，左侧桡骨远端并尺骨茎突骨折等。患者意识障碍呈浅昏迷状，GCS评分7分，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射迟钝，双侧熊猫眼征，左侧额颞顶枕部可见颅骨畸形，左侧前臂肿胀明显，假关节活动。患者急诊行开颅探查、去骨瓣减压、硬膜外血肿清除、脑内血肿清除、硬脑膜扩大修补、左侧侧脑室钻孔引流、颅内传感器植入术。12月21日患者再次手术，在全麻下行取髂骨植骨，经前路颈5～6椎间盘切除，椎管减压，颈5～6椎间cage植骨融合钢板螺钉内固定术，左桡骨远端粉碎性骨折切开复位内固定术，经后路颈5～6～7椎侧块钉棒内固定术，时长9 h。

2 护理配合

2.1 术前护理

第一次手术时紧急抢救是关键。伤后1 h是挽救生命减少致残的黄金时间。提高急救的时效性，争分夺秒地对患者展开急救工作，是降低患者死亡率和致残率的关键。这类患者多依急诊绿色通道手术，即病人由急诊科初步处理后直接进入手术室进行手术抢救。但再次手术时安全救治、术后快速康复才是护理配合重点。为确保安全，多科进行术前讨论，手术室配合该台手术的护士全程参与讨论，随后手术室护士长组织护理骨干开展护理疑难病例讨论，进行头脑风暴，拟出以下护理配合的重点与难点：（1）如何安置手术体位。①该患者4个部位的手术，手术体位会由平卧位转向俯卧位，会影响血流动力学。高位颈椎损伤尤其合并截瘫者，麻醉诱导期易产生低血压、心动过缓、心律失常等，尤应警惕翻身改变手术体位导致灌注不足，引起心博骤停，因此，在麻醉诱导前应常规行深静脉穿刺补液。②患者颈椎椎板骨折，搬运不当易损伤脊髓，造成二次伤害。颈椎骨折是一种临床上常见的创伤性的损伤，其危害巨大，更严重的是，因搬运不当等多方因素，在临床上常常合并高位的脊髓损伤和截瘫，严重者可以直接危及生命。③患者颅骨骨折，颅骨缺损（见左图），但患者始终要头颈部保持中立位，手术过程及体位安置时易造成受力不均。（2）如何预防术中压疮的发生。①患者手术时间长，易发生术中压疮。手术患者的压疮发生率随着手术时间的延长而增加，手术时间＞2.5 h是压疮发生的危险因素，手术时间＞4 h的患者中，术后压疮的发生率为21.2%。②施行全身麻醉，患者感觉受损和移动度下降，易发生术中压疮。颈椎手术均在全麻状态下进行，由于受压部位失去正常的血液循环，组织缺血缺氧加重，无氧代谢产物不能及时排除，加之患者知觉消失，肌张力减弱，基本丧失了自身保护和调节能力，皮肤不能有效舒解压力，长时间受压，极易发生压疮。同时面部压疮也是最易发生的并发症之一。报道显示[4-6],手术患者压疮发生率达6.9%～68.8%,主要与患者手术体位及手术时间等相关。面部压疮是颈椎后路手术最易发生的并发症之一,术前充分的防护是减少其发生的关键。（3）如何预防术中低体温。以下因素易造成患者发生术中低体温，①全身麻醉减少产热，扩张外周血管，抑制体温调节。②手术时间长，手术部位多，存在二次消毒与铺无菌单，体表暴露面积大。在观察中药热奄包在自发热体位垫中预防全麻患者术中发生下肢深静脉血栓的应用效果。（4）如何预防术中LEDVT。下肢深静脉血栓(LEDVT)是手术后常见并发症之一，与手术刺激、血液高凝状 态、长期卧床、静脉曲张等密切相关，发病期会伴随肢 体肿胀、血栓远端静脉高压、患肢疼痛等，严重者可能 发展为不可逆性下肢深静脉功能不全、肺栓塞等，甚至死亡。有研究结果显示[7-8]，50%患者 DVT发生于术中。

2.2 术中护理

针对以上护理重点、难点，制定系统的护理措施，并积极有效实施。

2.2.1 通过护理干预，多种手术体位均得到正确安置患者先使平卧位行取髂骨植骨、颈前路内固定、左桡骨内固定术，再改俯卧位行颈后路内固定术，摆放体位时需采取轴线翻身，避免脊髓损伤。患者颅骨骨折，颅骨缺损，两种手术体位时头部均采取头托保护，使患者头颈部始终保持中立位，手术过程及体位安置时避免颅骨缺损部受压。

2.2.2 采取有效措施防止发生术中压疮 安放头托，特别是前冲式俯卧位时，易损伤额、两侧颧骨、下颌等部位，特在患者面部垫泡沫敷料（亲肤柔软），然后再贴伤口敷贴（固定），同时头托上放置棉垫和油沙，缓解压力，减少摩擦力，尽量使患者头面部受力均匀，受到有效的保护。

2.2.3 采取综合保温措施，预防术中低体温的护理配合。手术间室温预暖，提前30 min打开层流，室温设置在24℃。温箱内放置加温中单、小空调被及液体，以便给患者随时取用。动态监测患者的体温：使用耳温探头与心电监护仪相连，随时掌握患者的体温，根据需要随时给患者采取保温措施。

2.2.4 给患者使用中药热奄包合并自发热腿膝垫,预防术中全麻患者发生LEDVT。手术室护士应重视对手术患者DVT的 预防性护理，降低术后DVT发生率，提高患者生活质量。对此，使用中药热奄包合并自制体位垫，因其采用自发热材料，可避免患者术中下肢僵冷，将加热好的中药药包,放入体位垫内，置于患者的腘窝、髂窝等特定位置，通过奄包的热蒸汽使局部的毛细血管扩张，血液循环加快，利用其药效和温度达到温经通络，调和气血，影响术后凝血指标、血小板参数等，预防术中全麻患者发生LEDVT。

2.2.5 其他 给患者使用科室自制眼贴膜，防止消毒液灼伤眼睛，保护角膜，同时防止术后皮肤撕脱伤。做法如下：腔镜敷贴上均匀涂抹金霉素眼膏，眼部周围均匀涂抹SOD蜜，使用手术贴膜覆盖。

加强生命提升、病情的监控分析，明确人体中枢神经、呼吸系统、循环系统的实际各类功能状况，手术过程中需要持续进行心电图、血压、呼吸等问题的监控护理，仔细的观察实际的输液情况，保证有效的静脉输液[13]。该患者4个部位进行手术，只能选择在双下肢建立双通道静脉通路，以确保有效容量。

3 体会

传统的护理手段常发生难免压疮、术中低体温、皮肤撕脱伤、感染、休克等。曲辉等[9]研究指出，术后配合护理措施实施后，多发伤患者抢救成功率高达96.7%，护理满意度高达93.3%，均明显高于常规护理患者。而通过正确的搬运方法确保了患者颈髓的安全，符合生理功能的体位避免了患者外周神经的麻痹和损伤，正确的体位安置使患者的眼睛，生殖器等器官未发生损害，头面部及全身未发生压疮，未发生术中低体温等并发症。该研究所选取患者连续2月术后随访康复满意，手术护理过程满意。与上述研究结论基本吻合。

因此，手术室护士根据手术患者的特点制订系统的护理措施，并积极有效实施，精准有效、快速全面的术前准备、高效严谨的手术配合，规范完善的术后处理是疑难多发伤的再次多部位手术的安全有效救治、快速康复的重要保障。