血液净化患者非计划性下机的影响因素及质控管理

姚秀野，吴建敏，王伊敏

(乐清市第二人民医院，浙江 乐清 325608)

血液净化是在重症监护室中对危重病人进行抢救的重要手段，对于重症胰腺炎、急性肾衰竭以及多脏器功能衰竭的患者具有针对性的治疗优势[1]。但在临床中常会由于各种因素导致血液净化未能顺利达到治疗的目的导致非计划性下机，影响患者治疗的临床效果。因此本文针对血液净化患者非计划性下机的影响因素进行分析，并提出相应的质控管理对策，现报道如下。

一、治疗与方法

1.一般资料。抽取我院在2015年8月至2016年9月期间接受治疗的急危重病人进行血液净化治疗267台次(68例)，男性为39例，女性为29例，年龄最大为79岁，最小为35岁，平均年龄为(54.36±2.69)岁，其中，急性呼吸窘迫为16例、重症胰腺炎为24例、感染性休克为19例、其他为9例。计划治疗的时间为24小时，其中有68台次的治疗时间为达到24小时，则为非计划下机。

2.治疗方法。采取临时静脉血液透析置管，其治疗方法为连续性静脉血液过滤，血流的速度根据患者体外的抗凝方法进行制定：若患者的血凝功能发生异常，则采取血液透析导管的动脉与静脉相连接三通，并依靠输液泵将枸橼酸钠从动脉三通部位输入，并将补充钙剂从微量泵部位控制到静脉端输入，保持血流的速度在180-200mL/min；若患者的血凝功能保持正常状态，则采取肝素抗凝剂，在上机的半小时前静推肝素首次剂量的负荷量，在治疗过程中使用微量泵，泵入肝素维持，确保血流的速度在200-250mL/min[2]。

二、结 果

68台次血液净化非计划下机的详细发生情况：拉血不畅为24台次，占35.29%；体外循环凝血为26台次，占38.24%；操作人员操作不及时为18台次，占26.47%。

三、讨 论

1.血液净化非计划性下机的影响因素。非计划性下机是指在临床治疗过程中出现未完成治疗计划，或治疗时间常小于24小时而被迫下机的情况，严重影响患者的治疗情况。在血液净化患者中发生非计划性下机的影响因素如下：(1)拉血不畅所致。由于血液透析导管血栓形成，且导管反复穿刺、导管分管不准确以及导管留置时间较长会使血液透析的导管内形成血栓；由于病人在入院时会出现躁动不安等不良情绪产生，在没能保持镇静状态时血液透析导管会出现血管弯曲的现象，致使导管的开口贴壁，因此出现反复拉血不畅的现象；股静脉血管的闭塞或畸形，血流量较少[3]。(2)体外循环凝血所致。操作人员在使用枸橼酸钠抗凝时，未能及时对滤器后钙与体内离子钙的监测，或未能对监测的结果对枸橼酸钠与钙剂的速度进行准确的调整，使得在肝素抗凝时，未能对监测的血凝功能与血凝功能的检查准确的调整在治疗时使用肝素的泵入量。并且有部分操作人员在净化工作时，既没有多检查结果进行查看，也没有对监测机器压力的动态水平变化进行观察，十二抗凝剂的泵入量保持在上机的水平状态[4]。(3)报警处理操作不及时所致。操作护士在排班时未能安排几名有经验的血液净化操作护士，使得没有经验的年轻操作护士对于报警的处理不到位，并且在对报警处理上缺乏经验；在培训血液净化的操作方法时，培训老师常采取授课的方法，让操作护士了解部分的理论知识后，却很少对其培训实操的做法[5]。

2.血液净化非计划性下机的管理措施。(1)血液净化非计划下机后在导管的动静脉处，采取脉冲的方式推注入生理盐水，在肉眼未能发现管壁上有血液的产生时再注入肝素液封管。在48至72小时内若没有开始做血液净化，应该再进行次封管，在封管时使用注射器从动静脉处抽取并注射在纱布上，观察患者是否有血栓的形成。该做法不仅能抽取上次的肝素封管液，也能对此次肝素封管液的浓度进行有效的管理，若发现有血栓的形成，应该及时加大对于肝素封管液的浓度。(2)应该对滤器凝血指标进行实时的检测，通过对动脉压、静脉压以及血流变化进行有效的观察，在监察时需要特别注意对于循环血凝的水平以与滤器进行观察，观察指标包括滤器的黑条纹、血液的颜色、滤器的压力以及管路中血液出现分层的现象，以此判断滤器中凝血与血路管凝血的情况，并能及时对其采取有效的防御措施，例如，若压力有进行性的增高表现，则应加大对于抗凝剂的使用量，增加对于管路的清洗，减少滤器的凝血现象。(3)血液净化是属于实践性较强的技术，因此在对操作护士进行培训理论知识的同时，还需要对其进行实操的培训，设置模拟报警的实操课程，让其在处理报警工作时能提升其准确性与速度。护士长在排班时应该将血液净化操作较为熟练的护士搭配一位年轻资历浅的护士，使其能相互学习并更快的学会处理报警的方法。

综上所述，血液净化非计划性下机的主要原因包括拉血不畅、体外循环凝血、报警处理操作不及时。针对该影响因素进行针对性的管理，能有效减少血液净化非计划性下机的发生率。

[参考文献]

[1]蒋志华.连续血液净化治疗病人非计划下机的原因分析与护理对策[J].全科护理,2015，13(29)：2939-2940.

[2]樊 蓉,孔 凌,邹 华,等.降低连续性血液净化体外循环凝血导致非计划性下机发生率的实践[J].中国护理管理,2015，15(4)：475-477.

[3]仲启凤,吴小梅,王秋静,等.应用前馈控制在预防血液透析患者非计划性下机的临床效果分析[J].系统医学,2017，2(1)：155-157.

[4]查丽玲,周 松,王 婧,等.ICU患者持续性肾脏替代治疗非计划性下机相关因素的研究[J].护理学杂志,2017，32(13)：31-34.

[5]李 芸,张海燕,戴宁军,等.血液透析患者中心静脉导管非计划性拔管原因分析和护理对策[J].中华现代护理杂志,2014，49(20)：2527-2529.