单侧原发性醛固酮增多症的外科治疗

彭 欢,孙兆林,罗光恒

(1.贵州医科大学,贵州贵阳 550004；2.贵州省人民医院泌尿外科,贵州贵阳 550002；3.贵州省肾脏泌尿疾病研究所,贵州贵阳 550002)

原发性醛固酮增多症(primary aldosteronism,PA)简称原醛，是CONN于1955年发现并首次提出的一种肾上腺疾病[1-3]。指由一侧或两侧肾上腺皮质分泌过量醛固酮，肾素-血管紧张素系统受抑制但不受钠负荷调节的疾病，以高血压、低血钾、碱中毒、血浆醛固酮升高及血浆肾素活性降低为主要表现的一组临床综合征,其病因尚不明确。根据分泌醛固酮的病因或病理改变，PA可分为以下几种亚型：特发性醛固酮增多症(50%～60%)、醛固酮腺瘤(40%～50%)、原发性单侧肾上腺增生(1%～2%)、肾上腺皮质癌(<1%)、家族性醛固酮增多症(<1%)、异位醛固酮肿瘤(<1%)。研究表明，PA所引起的继发性高血压患者与原发性高血压相比，其在心、脑、肾脏等高血压靶器官的损害要更为严重[4]，因此原醛患者的早期诊治非常重要。

随着多层断面影像学和腹腔镜手术技术的不断发展，越来越多的原来看似“正常”的肾上腺病变被发现，也使更多的原醛患者(醛固酮腺瘤、单侧肾上腺增生等)接受了手术治疗并且取得良好的效果[5]。原醛的主要危害是高血压、低血钾及靶器官的损害。原醛就是导致继发性高血压非常重要的原因。研究表明，PA在高血压患者中可占到10%左右[6]。PA与高血压严重程度成正比，高血压1级者PA占1.99%，高血压2级者占8.02%，高血压3级者占13.2%，顽固性高血压者PA可达到17%～20%[7]。目前，对于原醛的治疗主要包括药物保守治疗和手术治疗，其主要目的是改善或纠正高血压、低血钾和靶器官的损害。其他治疗替代方案有：冷冻消融术、介入腺瘤栓塞、经皮穿刺乙醇注射或射频消融等。本文主要就单侧原醛的手术治疗及预后作一综述。

1 单侧原醛的手术治疗

原醛的手术指征有：醛固酮腺瘤、单侧肾上腺增生、分泌醛固酮肾上腺皮质癌或异位肿瘤、由于药物副作用不能耐受长期药物治疗的特发性醛固酮增多症。由于双侧原醛需要多学科(泌尿外科、内分泌科、心内科等)共同治疗，一般以保守治疗为主，因此本文仅讲述单侧原醛的手术治疗。

1.1 单侧原醛腹腔镜手术的3种类型 除外肾上腺皮质癌，对于单侧肾上腺肿瘤较小(≤6 cm)、良性病变导致的原醛，包括醛固酮腺瘤、单侧肾上腺增生，一般推荐首选腹腔镜手术[8]，包括经腹腹腔镜、经后腹腔镜和机器人辅助腹腔镜3种类型。3种方式各有优势，其中经腹腹腔镜途径为手术者提供了更好的操作视野，同时也能更好地显露肾上腺周围组织及器官的解剖结构，降低副损伤的发生；而后腹腔镜途径可以避免因既往腹部手术出现腹腔临近组织粘连的问题，术后胃肠道功能恢复快，并可能缩短一定的住院时间[9]。腹腔镜肾上腺切除手术通常需要建立3～4个操作通道，手术操作空间大，视野更好，而经后腹腔途径避免了经脐建立通道和对腹腔脏器的损伤。有学者对这两种腹腔镜手术途径进行了对比研究，发现两者在手术时间、术中出血量、术中及术后并发症、术后恢复时间、患者预后方面无明显差异。机器人辅助手术也是一种可行的微创手术方式，操作更为精细，术中空间利用更好，但由于价格昂贵，并且没有研究证实其更优于腹腔镜手术，目前没有广泛应用于肾上腺手术中[10-12]。

腹腔镜手术相比较传统开放手术有术中并发症少(心脑血管意外，呼吸、循环衰竭，感染等)，手术时间短，手术创伤小，术后恢复较快，并且缩短了术后住院天数等优势[8]。在一个专业的泌尿外科临床中心，经验丰富的泌尿外科医生行腹腔镜肾上腺手术平均手术时间是1～2 h[13-14]，不足5%的病例需中转为传统开放手术[8]。围手术期死亡率小于0.5%，围手术期并发症发生率在5%～15%，主要包括：术后感染、术后皮质醇激素分泌不足，不足2%的病例出现严重并发症(术中临近血管损伤导致大出血，脑血管意外，呼吸、循环衰竭等)[8-9,13]。然而，术中、术后并发症的发生率主要取决于手术团队的经验和手术医师对手术的熟练程度[15]。综上所述，腹腔镜肾上腺原发性醛固酮增多症手术不仅手术时间短、出血量少、创伤小，而且具有与开放手术相似的疗效，是治疗肾上腺原发性醛固酮增多症安全、有效的方法。

1.2 单侧原醛的2种可行术式 目前对于单侧原发性醛固酮增多症的手术方式主要有2种可行的术式：肾上腺全切术和肾上腺肿瘤切除术。有研究报道，肾上腺全切术和肾上腺肿瘤切除术都能达到控制术后血压和改善低钾血症的目的，并且两者相比，在出现术后并发症方面并无明显差异，特别是在术后皮质醇分泌不足需长期激素替代治疗方面无显著差异[16-17]。两种手术方式在手术时间上相差不大，虽然肾上腺全切术中失血量要明显多于肾上腺肿瘤切除术，但对于经验丰富、手术熟练的专科医生而言，2种术式在术中出血量方面也相差不大。据报道10%～25%的原醛患者肾上腺周围有许多结节样增生，对于结节样增生术前影像学检查无法全部明确诊断，并且这些结节可能参与醛固酮的分泌，相比肾上腺全切术，肾上腺肿瘤切除术容易残留有分泌功能的隐匿性腺瘤，并存在术后原醛复发的风险[18]。因此，对于单侧肾上腺腺瘤、单侧肾上腺增生所导致的原发性醛固酮增多症，我们推荐行单侧肾上腺全切术。

1.3 腹腔镜肾上腺切除术围手术期的治疗及监测 有研究表明，未规律行术前准备的原醛患者在腹腔镜肾上腺切除术中收缩压比正常值平均增加20～30 mmHg以上，其中45%的病例术中需要降压治疗[19]。术前未规律口服醛固酮受体拮抗剂及未行补钾治疗的患者，术中血钾水平较正常值平均降低0.5～1 mmol / L[20]，因此术前应尽量将血钾纠正在正常范围内。术前1～2周常规口服螺内酯，可以通过中和血浆中的醛固酮来降低术后醛固酮增多的风险。同时术后应该规律监测血压和血钾，术后降压治疗应在术后血压仍高于正常的情况下恢复使用。皮质醇激素应该在持续低钾血症或高血压症状、出现术后皮质醇分泌不足、甚至出现肾上腺危象的情况下应用，并动态抽血监测皮质醇。术后原醛的组织病理学类型之间的区别对临床预后影响无明显差异，但可能有助于统计原醛的流行病学(诊断分型)。对于术后持续性高血压或低钾血症，监测激素分析(血浆醛固酮、血浆醛固酮/肾素活性比值)、电解质、血压，可有助于诊断持续性原醛并对进一步的治疗有一定的指导作用。如果高血压和低钾血症术后已治愈，定期复查激素水平可提供术后疗效的客观评估指标，对于术后随访研究、统计分析意义重大。对于原醛术后持续血压正常(未服用降压药)和术后1年未补钾治疗的正常血钾患者被认为是临床治愈。

2 单侧原醛患者手术患者的预后

原醛患者术后的疗效评估主要是基于对患者术后血压的预后、各项生化指标及有无复发的长期随访。目前可参考的结果只有2000年以后发表的数据统计分析[18]。而腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤报道始于1992年，故既往相关统计结果主要就传统开放手术而言，加之对高血压的定义标准变迁，以及术前使用激素检测(血浆醛固酮、血浆醛固酮与肾素活性比值)来筛选排除原醛的诊断方式也是近年来才在临床广泛应用；缺乏对手术和药物治疗原醛之疗效的对比资料，且大部分研究只作了中期的随访(几个月至几年)，因此对于原醛预后的文献分析统计存在一定局限性，现分述如下。

2.1 高血压 国际上报道手术后约40%的患者高血压被治愈，而高血压没有治愈的患者中大多数病例术后监测血压提示血压较术前明显改善(收缩压较术前降低20～40 mmHg)，并且较术前口服降压药的种类减少1～2种。0～25%的患者术后血压无明显改善[21]。对于术后血压未得到改善的患者，目前原因尚未完全明确。有研究发现可能存在多种相关影响因素，其中发现对术后血压预后影响较大的包括：性别、年龄、原发性高血压家族史、高血压持续时间、术前需口服多种药物控制血压、体重指数增高、高钾血症、尿醛固酮及血浆肾素水平增高和靶器官功能的损害(心、脑、肾等)[22]。然而以上因素与手术方式的选择并无明显关联[18,23]。

2.2 高醛固酮和低钾血症 高醛固酮血症及低钾血症为原醛患者的特征性症状，可通过手术治疗来改善甚至治愈。单侧肾上腺切除术是指切除患侧肾上腺及其周围脂肪组织，理论上所有行该手术的单侧原醛患者的高醛固酮血症应全部被治愈。而事实上有5%～10%的患者可能并非单纯的单侧肾上腺原醛，术后病检提示存在多发腺瘤、结节样增生或者存在对侧肾上腺病变，部分患者术前无法通过影像学检查明确诊断，而此类腺瘤及结节样增生常能引起醛固酮分泌增加，术中未能及时发现、切除，导致术后仍然持续存在高醛固酮血症。尽管术前行肾上腺静脉采血检查激素水平，但仍有误诊之可能。

据统计，有超过95%的患者术后低钾血症被治愈，其余患者术后低钾血症均可改善[18]。

2.3 靶器官(心血管、肾脏)损害 研究发现病程较短的原醛患者左心室肥大、左室重构在肾上腺切除术后大部分可逆转。原醛患者保守治疗的长期随访结果提示坚持口服醛固酮受体拮抗剂(以螺内酯为代表性药物)可得到手术相同的疗效，但是所需疗程更长[24]。手术治疗能改善原醛患者心血管损害，心率和颈动脉内膜、中膜结构的改变[25-26]。但长期口服螺内酯，可能出现多种副作用，特别是男性患者可致乳腺增生、阳痿、性欲减退等不良反应，为患者带来较大的困扰。一项长期随访的前瞻性研究比较了54例原醛患者手术(单侧原醛)或药物治疗(单侧或双侧原醛)和323例原发性高血压患者。平均随访时间为7.4年，将手术或螺内酯治疗的原醛患者分别与原发性高血压患者比较，发现心肌梗死、心血管系统结构重建、脑卒中或持续性心律失常的发病率并没有明显差异[27]。类似的研究还有：行外科手术治疗或药物治疗的270例原醛患者分别与810例原发性高血压患者对比研究[28]，采用的随访指标：急性冠脉事件、持续性心律失常或住院治疗期间发生心力衰竭；平均随访时间为12年，发现急性冠脉事件、持续性心律失常发生率并无明显差异。

原醛患者对于肾脏的损害主要表现为肾小球滤过率的改变和尿微量白蛋白，有研究显示在手术或口服螺内酯治疗后肾脏的损害是可逆的[29]。短期(1年)研究表明，关于肾小球滤过率和蛋白尿手术治疗优于药物保守治疗[30]。但是长期随访(> 5年)手术治疗和药物治疗的术后原醛患者，显示药物治疗和手术治疗对于改善肾脏的损害无明显差异[31-33]。

综上所述，原醛的治疗手段有多种，对于确诊为单侧原醛(单侧肾上腺腺瘤、单侧肾上腺增生)的患者，推荐行手术治疗，手术方式优先选择腹腔镜患侧肾上腺切除术。术后能明显改善患者高血压、低钾血症、靶器官的损害，大部分患者甚至可治愈。

[1] CONN JW.PartI.Paintingbackground.PartII.Primaryaldosteronism,a new clinical syndrome [J].J Lab Clin Med,1955，45 (1):3-17.

[2] MULATEROP,STOWASSERM,LOHKC,et al.Increased diagnosis of primary aldosteronism,including surgically correctable forms,in centers from five continents[J].J Clin Endocrinol Metab,2004,89(3):1045-1050.

[3] GORDON RD,STOWASSERM.Primaryaldosteronism:the case for screening[J].Nat Clin Pract Nephrol,2007,3(1 1):582-583.

[4] CATENA C,COLUSSIG,NADALINIE,et al.Cardiovascular outcomes in patients with primary aldosteronism after treatment[J].Arch Intern Med,2008，168(1):80-85.

[5] YOUNG WF.Primaryaldosteronism:renaissance of a syndrome[J].Clin Endocrinol(Oxf)2007:66(5):607-618.

[6] GUERRIERI M,PATRIZIA,RIMINIM,eta1.Laparoscopic adrenalectomyapproaches:a 15-year experience in the search for a tai lored procedure[J].Minerva Chir,2010,65(6):601-607.

[7] MOSSO L，CARVAJA C，GONZLEZ A,et al.Primaryaldosteronism and hypert:161-165ensivedisease[J].Hypertension,2003,42(2):206-208.

[8] BRUNT LM.Minimal access adrenal surgery[J].Surg Endosc,2006,20(3):351-361.

[9] ASSALIA A,GAGNER M.Laparoscopic adrenalectomy[J].Br J Surg,2004,91(10):1259-1274.

[10] HYAMSES,STIFELMANMD.The role of robotics for adrenal pathology[J].Curr Opin Urol,2009,19(1):89-96.

[11] MERSEBURGERAS,HERRMANNTRW,SHARIAT SF，et al.EAUguidelinesonrobotic and single-site surgery in urology[J].Eur Urol，2013,64(2):277-291.

[12] BRANDAOLF,AUTORINOR,LAYDNERH,et al.Roboticversuslaparoscopicadrenalectomy:asystematic review and meta-analysis[J].Eur Urol，2014,65(6):1154-1161.

[13] WALZMK,ALESINAPF,WENGERFA,et al.Posteriorretroperitoneoscopicadrenalectomy-results of 560 procedures in 520 patients[J].Surgery,2006，140(6):943-948.

[14] O’BOYLE CJ,KAPADIACR,SEDMANPC,et al.Laparoscopictransperitonealadrenalectomy[J].Surg Endosc,2003,17(12):1905-1909.

[15] QUINKLERM,STEWARTPM.Treatment of primary aldosteronism[J].Best Pract Res Clin Endocrinol Metab，2010,24(6):923-932.

[16] KAYE DR,STOREYBB,PACAKK,et al.Partialadrenalectomy:un-derused first line therapy for small adrenal tumors[J].J Urol，2010,184(1):18-25.

[17] FU B,ZHANGX,WANGG,et al.Long-term results ofaprospective randomized trial com-paring retroperitoneoscopic partial versus total adrenalectomyforaldosteron-e producing adenoma[J].J Urol，2011,185(5):1578-1582.

[18] STEICHEN O,ZINZINDOHOUÉF,PLOUINPF,et al.Outcomes of adrenalectomy in patients with unilateral primary aldosteronism：a review[J].Horm Metab Res，2012,44(3):221-227.

[19] GOCKE LI,HEINT ZA,KENTNE RR,et al.Changing pattern of the intraoperative blood pressure during endoscopic adrenalectomy in patients withConn’s syndrome[J].Surg Endosc,2005,19(11):1491-1497.

[20] CHOI SH，KWON TG,KIMTH.Active potassium supplementation might be mandatory during laparoscopic adrenalectomy for primary hyperaldosteronism[J].J Endourol,2012,26(6):666-669.

[21] HERD A,HARMAN R,TAYLOR E.Surgical outcomes followinglaparoscopicadrenalectomy for treatment of Conn’s syndrome(primary hyperaldosteronism)between 1999 and 2006[J].N Z Med J,2010,123(1324):50-56.

[22] SAINT F,PRADER R,CORDONNIER C,et al.Long-term bloodpressure outcome after unilateral adrenalectomy for primary hyperaldosteronism[J].Prog Urol，2017，7087(17)：30020-30029.

[23] AMAR L,PLOUIN PF,STEICHEN O.Aldosterone-producing adenoma and other surgicallycorrecta-ble forms of primary aldosteronism[J].Orphanet J Rare Dis，2010,1750(10)：1172-1179.

[24] MARZANO L,COLUSSI G,SECHIL A,et al.Adrenalectomy is comparable with medicaltreatm-ent for reduction of left ventricular mass in primary aldosteronism：meta-analysis of long-term studies[J].Am J Hypertens,2015,28(3):312-318.

[25] STRAUCH B,PETRKO,ZELINKAT,et al.Adrenalectomyimproves arterial stiffness in primary aldosteronism[J].Am J Hypertens,2008,21(10):1086-1092.

[26] LIN YH,LIN CA,WU XM,et al.Adrenalectomy improves increasedcarotid intima-medi-a thickness and arterial stiffness in patients with aldosterone producing adenoma[J].Atherosclerosis，2012,221(1):154-159.

[27] CATEN A C,COLUSSI G,NADALINI E,et al.Cardiovascularoutcomes in patients with primary aldosteronism after treatment[J].Arch Intern Med，2008,168(1):80-85.

[28] MULATERO P,MONTICONE S,BERTELLO C,et al.Long-term cardio-and cerebrovascular events in patients withprimaryaldosteronism[J].J Clin Endocrinol,2013,98(12):4826-4833.

[29] STEICHEN O,LORTHIOIRA,ZINZINDOHOUÉF,et al.Outcomes of drug-based andsur-gical treatments for primary aldosteronism[J].Adv Chronic Kidney Dis，2015,22(3):196-200.

[30] WU VC,KUO CC,WANG SM,et al.Primaryaldosteronism：changes in cystatin C-based kidney filtration,proteinuria,and renal duplex indices with treatment[J].J Hypertens,2011,29(9):1778-1786.

[31] SECHI LA,NOVELLOM,LAPENNAR,et al.Long-term renal outcomes in patients with primary aldosteronism[J].JAMA，2006,295(22):2638-2645.

[32] FOURKIOTIS V,VONENDO,DIEDERICHS,et al.Effectivenessofeplere-none or spironolactone treatment in preserving renal function in primary aldosteronism[J].Eur J Endocrinol，2013，168(1):75-781.

[33] IWAKURA Y,MORIMOTO R,KUDO M,et al.Predictors of decreasing glomerular filtration rate and Prevalence of chronic kidney disease after treatment of primaryaldosteronism：renal outcome of 213 cases[J].J Clin Endocrinol Metab,2014，99(5):1593-1598.