重症超声赋予重症无处不在的病因管理

毛佳玉，王小亭，刘大为

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院重症医学科， 北京 100730

重症医学是研究任何损伤或疾病导致机体向死亡发展过程的特点和规律，并根据这些特点和规律对重症患者进行治疗的学科。在重要器官功能，如循环、呼吸、肾脏等的监测评估和支持方面，重症医学具有自己明确的专业特点。重症超声是在重症医学理论指导下针对重症患者运用超声手段，以问题为导向的多目标整合动态评估过程，是确定重症治疗，尤其是血流动力学治疗方向及治疗方案精细调整的重要手段[1]。

目前，重症超声技术已涉及心脏、血管、肺、肾脏、神经系统、消化系统、肌肉组织、躯体腔隙等几乎全身各个部位，根据重症医学对多器官功能障碍监测与治疗的思路，应用超声技术对病情进行阶梯性判断，对治疗进行定量管理，是重症超声对重症医学理念的重要体现[2]。

作为重症的前导疾病，传统疾病中各种病理生理的发生发展均可能影响循环和呼吸功能，从而诱发重症状态，最终导致血流动力学不稳定或呼吸衰竭[3]。重症往往是在重症病因的基础上，在治疗干预的影响下，多个器官或系统功能同时或先后发生改变，或互为因果，或共同进退，这其中的相互关联影响着重症治疗的实施与结果。因此，病因鉴别与管理对重症治疗的指导具有重要意义，而重症超声在其中发挥了不可替代的作用[4]。

1 重症病因的早期识别

随着对重症患者循环功能改变的认识越来越深入，重症医学愈发揭示了休克的血流动力学内涵；循环支持性治疗已从依据血压、心率等常规指标，发展至可直接面对心输出量、前后负荷等重要基本参数乃至氧输送的精确指导，并将这些原本孤立的参数变成连续动态、定量的指标，与治疗紧密联系[5- 6]。而重症超声能够充分体现上述血流动力学内涵的每一个环节，迅速剖析导致循环不稳定的主要位点，即重症病因。在此过程中，心脏超声能够通过下腔静脉内径和变异度评估容量反应性，通过腔静脉相关参数及心室舒张末面积作为心脏前负荷的有效替代指标，通过室壁运动及瓣膜血流情况评估心脏收缩舒张功能，通过流出道相关参数评估心输出量，更能够及时准确地判断如心包填塞、肺动脉梗阻、张力性气胸等梗阻性休克的病因[7]。

呼吸困难和氧和下降可以是重症患者呼吸循环受累的共同表现，是影响重症患者预后的独立危险因素。重症患者常见的肺部病变包括：肺水肿[心源性、容量过负荷和急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)]、肺部感染、肺栓塞、气胸及慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary diseases, COPD)急性恶化等。肺部超声是近年来评估监测肺部改变指导滴定治疗的有效工具，基于对解剖、生理、病理生理、临床表现、传统影像学和呼吸困难的生物学特征，通过肺部超声的10大征象可对90.5%的急性呼吸衰竭作出快速、准确的诊断[8]。

重症患者的呼吸、循环以及病理、生理变化还可相互作用，心功能不全可进展至心源性肺水肿，肺栓塞也可通过影响右心功能进展至梗阻性休克。重症超声不仅可在同一时间评估循环与呼吸改变，同时能够监测器官灌注改变，并可动态反复进行，进而准确指导滴定治疗[9]。

2 前导疾病的及时判断

2.1 循环衰竭

循环波动可在超声帮助下迅速判断其原发病情况，即前导疾病，从而揭示进展至重症状态的诱因[10- 11]。例如，心脏超声能够通过观察室壁节段性运动发现冠状动脉事件并评估冠状动脉罪犯血管，能够观察腱索断裂、室壁瘤形成并评估相关并发症，能够通过评估影响心脏功能如收缩、舒张功能及心输出量鉴别休克类型(是否为心源性休克)，从而环环相扣，完善了从前导疾病进展至循环受累的监测及评估，而肺部超声同心脏超声的结合还能够评估是否为心源性肺水肿，最终指导实施血管再通、容量管理、血管活性药物干预等治疗方案。而心脏超声观察到新出现的心功能弥漫抑制则提示临床需警惕Sepsis或药物等影响因素，进而及时为治疗指明方向。

此外，除了常见的冠状动脉事件或感染相关进展所致的循环衰竭，还需警惕肺高血压、心肌相关疾病以及血管炎相关疾病等罕见病。

世界卫生组织分型中根据肺高血压的病因将其定义为动脉性、左心疾病相关性、肺部疾病相关性、慢性血栓栓塞性及不明原因引起的肺高血压。对此，肺部超声联合心脏超声能够协助判断其病因，充分评估肺动脉压力、内径、血管阻力以及右心功能，通过右心大小、室壁厚度等判断病程的急慢性，充分评估病情及预后[12]。

心脏超声可通过观察室壁运动、薄厚、对称性、异常强化、收缩功能等，早期发现心肌相关疾病，如限制型、扩张型、肥厚型或梗阻型心肌病，亦可评估流出道梗阻、作为调节血管活性药物的参考，实现从病因到治疗的转化。

血管炎类疾病根据受累血管类型可分为大血管炎(大动脉炎、巨细胞动脉炎)，中等血管炎(结节性多动脉炎、川崎病)和小血管炎(肉芽肿性多血管炎、嗜酸细胞肉芽肿性多血管炎)，大中小动静脉均可受累(白塞氏病)。其中大动脉内膜增生，颞动脉晕征，心脏瓣膜、肺、肾等受累均可充分利用超声影像早期诊断，前导疾病的早期干预在此类疾病中同样起到至关重要的作用。

2.2 呼吸衰竭

低氧甚或呼吸衰竭的机制纷繁复杂，不同病因的治疗方向可能截然相反。其中最为常见的病因包括COPD及ARDS，肺部超声有利于早期鉴别胸腔积液、气胸、肺部感染以及静水压升高所致心源性肺水肿表现，有利于指导肺复张及呼吸机参数滴定，从而影响治疗的原则及方向[13- 15]。

在感染性疾病方面，肺部超声、胆系超声、泌尿系超声均能够协助早期定位感染灶，心脏超声能够及时判断分布性休克患者的容量管理及血管张力评估，从而对治疗起到决定性影响。

呼吸衰竭除了常见的COPD、ARDS等，还需警惕弥漫性肺间质病变、呼吸肌肉相关病等一系列疾病。肺部超声能够判断疾病以局灶病变或以弥漫渗出为主，因此对于此类以间质病变表现为主的肺部疾病的诊断及鉴别诊断优势明显。在肺间质病变的病程进展过程中，从以细胞成分到以纤维化成分为主，从慢性进展到急性发作，均能够在超声影像上充分展现。此外，对于神经肌肉疾病所导致的限制性通气功能异常，也能够通过对膈肌运动的评估起到帮助作用[16- 18]。

3 小结

随着理论进步和技术发展，重症超声已在重症医学临床实践中起到越来越重要的作用。事实上，除了重症患者，重症超声对于具备潜在风险的传统疾病监测同样具有重要意义。重症超声能够充分获取重要的临床信息，及时发现循环呼吸功能的变化，早期发现病情进展且可在循环、呼吸、器官功能支持等各个方面发挥作用，更为重要的是，超声可充分融合到临床医生的诊疗思路中，起到多系统整合的作用。因此，在重症思维的引导下，重症超声可通过充分评估重症病因以及前导疾病，为诊断与治疗提供及时、准确的指导。