Sepsis与感染性休克的急诊救治及流程优化

金 魁，徐 军，于学忠

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院急诊科，北京 100730

Sepsis与感染性休克是急诊临床常见病症，绝大多数感染性休克患者最初就诊于急诊，而其短期死亡率超过20%[1- 2]。2001年，Rivers首先提出了早期目标导向性治疗(early goal-directed therapy，EGDT)理念，显著降低了感染性休克的死亡率(30.5% 比46.5%)[3]。在过去5年中，虽然EGDT理念被不断证

实并非所有方面都是必要的[4- 6]，但早期识别感染性休克、合理液体复苏和早期抗生素使用仍得到了全球医师的认可[7]。

2017年一项发表于NEnglJMed的研究[8]纳入纽约50 000例成人Sepsis与感染性休克患者，评价“拯救Sepsis运动(Surviving Sepsis Campaign, SSC)”指南所推荐的“3 h集束化治疗(血培养、广谱抗菌药物、血清乳酸测定)”对于预后的影响，结果提示延迟集束化治疗将增加死亡风险(OR：1.04/h)，于3～12 h完成集束化治疗方案的患者与按指南要求3 h内完成治疗方案患者相比，死亡率增加14%。该研究再次提示Sepsis和感染性休克的早期干预至关重要。因此，SSC于2018年将完成感染性休克治疗流程的时间由3 h缩减至1 h[9],推荐在1 h内完成以下流程：(1)测量乳酸若初始值>2 mmol/L，2～4 h内复查，作为复苏的终点之一；(2)使用抗菌药物前，至少留取2套血培养(需氧和厌氧)，避免因需要留取血培养而延迟抗菌药物使用；(3)使用广谱抗菌药物；(4)初始液体(晶体)复苏剂量为30 ml/kg，3 h内完成，不推荐使用胶体；(5)液体复苏中或复苏后使用血管活性药物维持平均动脉压≥65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

对照2016年SSC指南，1 h诊疗流程并未增加新的干预措施，而仅将既往3 h完成进一步缩减为1 h完成。显然1 h内完成所有的治疗流程在临床实际环境下非常困难，一项关于亚太地区感染性休克指南依从性的研究指出，亚太地区在目前急诊和重症条件下，对指南的完全依从性不足10%[10]，我国虽无大规模研究报道，但受目前医疗资源的限制[11]，其依从性可能更低，如何优化和制定符合我国国情的感染性休克指南和相关诊疗流程，是值得临床医师特别是急诊医师需要思考的问题。

1 院前诊治流程优化的思考

感染性休克的院前流程常被忽略。一项美国研究表明，约40%的Sepsis患者由救护车转运入院，平均转运时间为35 min，其中仅有37%的患者开放了静脉通路，而由救护车转运入院的Sepsis患者的死亡率几乎是心肌梗死和脑梗死死亡率的2倍[12]。我国尚缺乏相关研究，但从我国急诊的早期调查数据[13]来看，情况应不容乐观。在感染性休克患者拨打120、转运至急诊的所有院前过程中，可能已经浪费了大量宝贵的救治时间。

现代急救系统中，急性心肌梗死、脑梗死和严重创伤均受到医师广泛重视，“时间就是心肌”、“时间就是大脑”、“创伤救治黄金时间”等理念已经逐步深入人心。而对于Sepsis，虽然从文献报道来看，其发病率与急性心肌梗死发病率相当甚至更高，但“时间就是器官功能”的观点仍未被广泛接受，特别在院前救治方面，尚缺乏相关认识和实践经验。

1.1 识别困难

Sepsis与急性心肌梗死等急诊常见疾病相比，识别更为困难。Bez等[14]研究显示，院前急救人员对于Sepsis病例的识别和处理能力普遍较低，对院前急救人员进行专业培训将是改善此类患者预后的重要环节。

1.2 实验室和影像学诊断环节相对滞后

研究表明，大约80%的Sepsis和感染性休克病例常在抵达医院后的急诊环节得到诊断，院前急救系统中缺乏实验室和影像学方面的诊断手段，若此评分系统能够前移至院前急救系统，从而协助识别高危人群，更好地与院内环节相衔接，可能是解决方法之一。此外，即时检验(point-of-care testing，POCT)系统的应用或将帮助院前急救医师作出准确判断，诸如乳酸、急性肾脏损伤标志物等的POCT已开始应用于临床[15- 16]。

1.3 院前处置措施尚需完善

将Sepsis相关救治措施前移至院前系统是完成1 h治疗流程的重要措施，虽然目前该领域仍缺乏相关随机对照研究，但院前静脉通路建立、液体复苏和早期抗菌药物的使用仍被认为是目前可在院前急救系统中完成并有可能改善患者预后的重要手段。

2 院内多学科资源整合与有效沟通对流程优化的作用

Sepsis及感染性休克患者入院后应将挽救患者生命、立即处理危急情况作为接诊后的首要任务。多项研究证明，延迟的液体复苏、乳酸监测、抗菌药物使用均是患者死亡的独立危险因素[17- 18]。与院前流程相比，院内流程的优化更加注重急诊团队本身救治流程以及急诊团队与其他专科协同诊疗流程的优化。

流程的纵向优化包括：(1)患者抵院前，急诊团队已与院前急救系统取得充分沟通，获取患者相关信息(如疾病严重程度、生命体征、液体复苏阶段、初步感染源判断等)；(2)患者抵院前，院内系统已做好相关接诊准备，如备好复苏所需液体、所有感染相关抗菌药物，优化整个系统中的物流和使用流程，调试好器官功能支持所需要的设备；(3)在实际救治流程中，可模仿心肺复苏时的救治流程，急诊团队中的每一位成员均应明确个人任务和职责，将液体复苏、乳酸及血培养抽取、血流动力学监测手段建立等流程规范化、模块化，并加强医师、医护之间的配合，反复演练，在最短时间内完成救治。

流程的横向优化则是指急诊团队和其他专科之间协作流程的优化。对于Sepsis和感染性休克患者，常见情况是感染诊断明确，但感染部位、感染源的控制以及器官功能支持却并非单一专业学科能够完成，多学科团队合作将极大提高救治效率。此类患者往往生命体征极不平稳，已经失去了转诊普通病房或重症医学科后再进行处理的指征，需将紧急处理和多学科协作团队诊治流程前移至急诊。以肠道破裂穿孔诱发感染性休克为例，急诊接诊后急诊医师需立即稳定生命体征、液体复苏和血流动力学监测，而进一步明确诊断和原发病处理则需要如影像、外科等医师参与，若合并多器官功能不全，还需要重症团队支持。此时，将既往的“急诊接诊-病房收治-多学科协作诊疗-后期病情治疗及处理”模式修改为“急诊处理-多学科协作诊疗-病房收治-后期病情治疗及监测”可能更为高效。而成立专门针对感染性休克的应急小分队，做到患者、物品、医务人员的最佳优化将是未来发展方向。

3 政策导向及管理层面的流程优化和规范

政府和医院管理层面的政策优化同样对于改善Sepsis的预后有重要价值，从政策层面规范Sepsis相关诊疗措施，将更加有利于临床医师在接诊该类患者时有据可依，以最大程度减少不同级别医院之间Sepsis的诊疗水平差距。以美国为例，2013年在一名男孩因Sepsis死于急诊后，纽约州便将Sepsis救治流程进行了立法，要求所有州内医院在接诊Sepsis患者时，必须按照规定好的相关流程进行救治，最大程度保证早期液体复苏、抗菌药物使用和血流动力学监测等目前循证医学证据支持的诊疗常规能够充分实施。随后的报道显示，在对Sepsis救治流程进行立法后，纽约州的感染性休克指南依从性从2014年的73.7%上升到了84.7%，而死亡率则由30.2%下降到了25.4%[19]。目前整个亚太地区对于Sepsis相关指南的依从性仍然较低[10]，我国医保覆盖率已超过80%，如何从政策层面优化Sepsis诊疗流程，以医保支付为杠杆，在急诊对Sepsis的具体治疗进行指导将是摆在政策制定者面前的重要问题。必须认识到我国的急诊医疗水平和硬件设施与欧美国家均存在一定差距，地区发展和医疗资源分布不均衡问题决定了必须根据各地区医疗水平的具体情况来制定切实可行的流程。此外，我国Sepsis患者的就诊场所集中于急诊，但急诊具有人流量大、资源紧张、医师相对不足的特点，而Sepsis患者往往发病急、就诊晚、病情重，我国尚缺乏对此类患者的大规模流行病学调查，且在某些医疗单位对该类患者的识别仍困难。因此，提高急诊医师识别此类患者的能力，并制定符合我国国情的诊治流程尤为重要。

国家政策和医院管理层面的流程规范可能也会带来一些问题，如SSC指南严格规定抗菌药物在1 h之内必须应用[20]，此举将增加非感染患者使用抗生素的几率，加速抗生素滥用和耐药菌的产生；其次，目前的推荐意见仅基于当前临床证据，在未来研究中可能被修改甚至否定，一旦上升至政策和法规层面可能将导致修订滞后；另外，最新指南中推荐的药物和医疗设备并非完全可信，如美国Lilly公司治疗Sepsis的药物活化蛋白C[21- 22]，后被证实无效而退市，为当前环境下的我国临床医师敲响了警钟。谨慎区分和审视相关证据，避免被商业利益干扰的Sepsis诊治流程的制定需要政策制定者和临床医师的共同努力。

4 结语

中国传统医学将“治未病”作为医学的最高目标，强调预防和早期干预，现代心肺复苏的创始人Peter Safar也曾说过，“如果极其危重患者未在收住重症监护室前得到良好的救治，那么最为复杂的重症治疗也可能只是无用且昂贵的临终看护”。因此，对于新时代背景下急诊Sepsis和感染性休克的救治，任重而道远。