1例经头静脉行PICC置管并发机械性静脉炎的护理

张夏慧, 周春华, 汤国芳, 薛 娜, 秦 臻

(江苏省无锡市中医医院 1. 乳腺外科, 2. 外科; 3.皮肤科, 江苏 无锡, 2140071)

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)指经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉(新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等)穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管[1-2]。研究[3]发现，PICC穿刺术后机械性静脉炎发生率18.00%～26.70%。如何预防和处理机械性静脉炎，确保静脉通道安全，值得临床医护人员探讨。本研究回顾了1例乳腺癌患者的临床资料，该患者经头静脉置入PICC置管后并发机械性静脉炎并逐渐加重。在常规护理同时配合中医辨证论治，充分发挥中药外治优势，结合中医护理，给予中医穴位按摩，最终患者穿刺侧肢体恢复正常，PICC得以安全留置，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

患者，女，45岁，因右乳浸润性导管癌确诊后行化疗，于2015年7月29日收住入院，择期行表柔比星联合环磷酰胺化疗4次后，转单药紫杉醇(或多西他赛)再化疗4次。患者身高155 cm，体质量77 kg，BMI指数32.0。为过度肥胖，左侧肘部贵要、正中静脉不可见，触之不可及，头静脉隐匿，弹性差，臂围32 cm。入院查血常规：血小板计数(PLT)289×109/L，凝血D-二聚体1.2 mg/L，其余正常。2015年7月29日遵医嘱选用4Fr三向瓣膜式PICC导管(美国巴德公司)，在局麻下行非超声下MST肘下PICC置入术。因静脉条件差，仅能选择头静脉穿刺置入，送管至10 cm后，导管出现回缩现象，此时患者明显出现紧张，予暂停片刻，调整患者体位，安慰患者，撤回导管少许，感觉通畅再行送管至约20 cm时仍不畅有阻力感，而后经过操作者采取一系列方法进行处理，多次反复送管，最终置管成功。置管后第1天患者出现红肿胀痛，臂围较置管前增粗1.5 cm，给予抓握、湿热敷等。置管后第3天，患者主诉疼痛加重，臂围置管前增粗1.8 cm，排除血栓后予调整治疗方案，在常规基础上使用中药青宝散外敷，穴位按摩。置管后第4天症状明显缓解，按期化疗，置管后第10天肢体恢复正常，出院。

2 护理

2.1 静脉炎诊断鉴别

PICC置管后发生肢体红肿胀痛原因主要有静脉血栓和静脉炎。该患者出现红肿胀痛，臂围较置管前增粗1.5 cm，尤其是置管后第3天，患者主诉疼痛加重，臂围置管前增粗1.8 cm。而且患者因为疼痛，手部活动明显减少，先后行两次超声检查，排除血栓。考虑到经头静脉置入PICC时易造成置管困难[4]，且有研究表明，选择头静脉置管时静脉炎发生率高[5]。机械性静脉炎是由于导管对血管壁的摩擦、撞击形成局部炎性水肿并产生红、肿、热、痛症状，多于置管后24～72 h发生[6]，患者肢体红肿胀痛发生在置管后24 h，且穿刺过程中送管困难，反复多次送管。结合患者红肿胀痛及可触及硬结症状，参考2009版《输液治疗护理实践指南与实施细则》静脉炎分级标准，与医生沟通考虑为机械性静脉炎。

2.2 机械性静脉炎的中医护理

采用中医辨证论治，望患者舌红苔黄腻，证属湿热毒蕴证。中医学将静脉炎的致病机理归纳为热毒内壅，经络阻塞，气血凝滞，治疗当以清湿热、化瘀血、散结脉为主。青宝散又称为青宝丹，具有清热解毒、消肿止痛、活血通经作用[7]。主要用于红肿炎症及疔疮，调配方法：将青宝散粉剂倒入干净容器中，再用凉水搅拌，稀稠度以压舌板挑起后有下坠感但不会马上滴落为宜。外敷方法：晨起先清洗手臂予以青宝散外敷；早中晚各1次，睡前1次。外敷范围：上至超过红肿范围，下至无菌敷料边缘，两侧至臂缘超过红肿范围均匀涂抹，用无妨敷料纸包裹保持2 h后洗净。在此同时给予抬高肢体，高于心脏水平30 cm，穿刺部位以上肢体湿热敷，与青宝散外敷交替。

2.3 患肢疼痛的中医护理

置管后第3天，患者主诉疼痛加剧，疼痛评分6分，患者拒绝使用止痛药物，为患者采取了体穴按摩，其机制在于调和气血，舒经通络，为患者按摩合谷、内关、外关、液门穴，3次/d，每穴3分钟/次，力度以患者耐受为宜，以缓解穿刺侧肢体肿胀疼痛。患者因为疼痛，手部活动明显减少，为了减少肢体肿胀，促进血液循环，防止发生静脉血栓，教会并督促患者做手部活动：手指逐个屈伸活动，手握拳、旋腕关节运动。

2.4 潜在并发症的护理

患者原发疾病为恶性肿瘤，D-二聚体1.2 mg/L，置管过程中反复送管，因此早期预防非常重要。有学者研究发现[8]，中心静脉相关血栓超过一半是无症状的，患者即使没有血栓症状，也要警惕。

2.4.1 静脉血栓： 置管后患者怕导管脱出，且因为疼痛，抓握锻炼与手指活动明显减少。应督促患者每天进行手部活动，每班床旁交接，“定点、定位、定尺”测量臂围，并做好记录，让患者感觉对其很重视。监测体温，观察患者红肿疼痛范围，皮肤温度、色泽，以及沿静脉走向处硬结范围有无变大[9-10]。倾听患者主诉，警惕静脉血栓发生如疼痛加剧，臂围增粗2 cm及以上，手指活动受限，伴上臂、肩部、锁骨上等部位的浅静脉扩张，上肢下垂时症状加重，需立即汇报医师及时处理。应避免过度运动，告知患者适量活动，促进置管侧肢体血液循环，减少炎症发生。

2.4.2 导管相关性感染： 由于青宝散调成糊状外敷后应在外敷部位保持>2 h，此时患者的皮肤受到浸渍，护理过程中发现部分患者会出现皮肤问题，而置管部位的皮肤情况也是中心静脉置管感染相关因素之一[11-12]。敷药前仔细询问患者过敏史，包括药物、胶布及敷料材质；每次敷药前将前次药物洗净，为患者充分晾干皮肤，避开贴膜；每次敷药前询问患者局部有无瘙痒、疼痛等不适，查看患者皮肤完整性，有无皮疹、蜕皮、水泡等症状；严格控制敷药时间(≤2 h)[13]。此外，护理人员应倾听患者的主诉，严密观察穿刺点及周围皮肤与导管情况，监测生命体征及各项生化检验报告，做好交接班，共同探讨护理措施落实情况。

3 讨论

静脉炎是导管置入与留置期间相对较常见的并发症，不仅增加患者痛苦，延长住院时间，甚至可能发展为深静脉栓塞、败血症等严重并发症，严重时可导致非计划性拔管，加重了患者的心理和经济负担。对于肥胖、血管隐匿的患者，应该借助血管超声仪器引导，充分评估血管，选择合适的静脉，结合改良的塞丁格技在上臂置入PICC，增加操作者信心，减轻患者焦虑，提高穿刺成功率。若患者置管过程中出现反复送管，置管后应采取预见性的护理措施。在湿热敷的同时，根据辨证论治配合清热解毒、消肿止痛的中药青宝散交替外敷，降低机械性静脉的风险。当发生机械性静脉炎，导致患者肢体疼痛时，应以中医理论为指导，以经络腧穴为基础，用拇指或食指对选定穴位进行按摩，通过按摩合谷穴、内关穴、外关穴、液门穴[14]缓解患者肢体疼痛。此外，对于一些潜在并发症，应考虑积极采用中医护理技术，发挥中医药的特色治疗，提高患者对中医护理操作的满意度和信任度。

[1] CHOPRA V, KUHN L, RATZ D, et al. Peripherally inserted central catheter-related deep vein thrombosis: contemporary patterns and predictors: reply [J]. J Thromb Haemost, 2014, 12(6): 847-54.

[2] 颜美琼, 李全磊, 陆箴琦,等. PICC置管前评估的临床实践指南构建及AGREE评价[J]. 护理学杂志, 2013, 28(14): 1-5.

[3] 吕友红, 薛敏芬. 地塞米松联合水胶体敷料预防PICC置管后机械性静脉炎的效果观察[J]. 护理研究, 2013, 27(19): 1974-1975.

[4] 钟华荪, 李柳英. 静脉输液治疗护理学[M]. 3版. 北京: 人民军医出版社， 2014.

[5] 李玉彬, 胡一波. 头静脉与贵要静脉的应用解剖和PICC置管[J]. 医学理论与实践, 2011, 24(24): 3027-3029.

[6] 乔爱珍, 苏迅. 外周中心静脉导管技术与管理[M]. 北京: 人民军医出版社, 2010.

[7] 韩倩, 周王洁, 钱丽雯. 青宝散外敷预防化疗药物所致静脉炎的疗效观察[J]. 中外医学研究, 2015, 13(35): 126-128.

[8] DELLUC A, LE GAL G, SCARVELIS D, et al. Outcome of central venous catheter associated upper extremity deep vein thrombosis in cancer patients.[J]. Thromb Res, 2015, 135(2): 298-302.

[9] 陈林, 余春华, 李俊英. 肺癌患者PICC相关静脉血栓的回顾性分析[J]. 中国肺癌杂志, 2015, 18(9): 549-553.

[10] ZOCHIOS V, UMAR I, SIMPSON N, et al. Peripherally inserted central catheter (PICC)-related thrombosis in critically ill patients[J]. J Vasc Access, 2014, 15(5): 329-337.

[11] 范爱飞, 温淑平. PICC导管相关性感染高危因素分析与护理研究进展[J]. 全科护理, 2015, 13(9): 784-787.

[12] 徐丽丽, 李丹, 侯彩妍,等. PICC导管相关性感染危险因素分析及护理措施[J]. 中华医院感染学杂志, 2011, 21(19): 4043-4045.

[13] 江文, 曾登芬. PICC导管相关性血流感染风险因素与防护措施研究进展[J]. 中国护理管理, 2015, 15(2): 218-221.

[14] 蒋应玲, 刘倩, 郭庆. 穴位指针疗法在头静脉输液前应用的效果观察[J]. 现代中西医结合杂志, 2011, 20(2): 224-225.