高龄髋部骨折患者术后谵妄的护理

胡向楠, 王艳京, 王佳欢, 赵婷婷

(中日友好医院 骨科, 北京, 100029)

术后谵妄也称急性意识障碍，指术后数天内发生的意识、认知、定向、思维、记忆及睡眠等方面的紊乱，是一种可逆的、具有波动性的急性精神紊乱综合征[1]。术后谵妄分为2种亚型：兴奋、反应警觉的活动过度型和嗜睡、反应降低的活动减退型。活动减退型常被忽视，但其认知能力受损更重、住院时间更长。研究[2]表明，疼痛、年龄、手术时间、低氧血症、内环境紊乱以及代谢营养障碍是老年患者发生术后谵妄的主要危险因素。高龄髋部骨折手术患者机体代偿能力差，合并多种基础疾病，易发生术后谵妄，影响治疗效果和康复，且可能造成持续性认知功能损伤[3]。2016年6月—2017年9月骨科收治的年龄≥65岁髋部骨折患者147例中，发生术后谵妄34例，结合术后谵妄高危因素的循证依据，采取有效的护理措施，取得了良好的临床效果，现报告如下。

1 临床资料

本组34例患者中男21例，女13例；年龄68～104岁；股骨颈骨折21例，股骨粗隆间骨折11例，股骨转子间骨折2例；行人工关节置换术者25例，行骨折切开/闭合复位内固定术者9例；术后谵妄活动过度型23例，活动减退型11例。患者均有高血压史，并伴有其他内科疾病如糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、肺部疾病、抑郁症、帕金森等。患者发生术后谵妄表现为意识模糊、语言增多、躁动、幻听、幻视、焦虑、嗜睡、睡眠-觉醒节律障碍、自行拔出各种管路等，意识恢复后对自己出现的精神症状无法回忆。除针对谵妄病因进行治疗外，另给予奥氮平口服或含服(禁食者)，初始剂量2.5 mg/d，根据病情调整剂量，治疗量2.5～10 mg/d。经治疗和护理后，34例患者幻觉、妄想行为紊乱得到控制，意识清晰，认知功能改善。

2 术后谵妄高危因素及护理

2.1 术后谵妄高危因素分析及预防

①年龄：高龄患者脑组织退行性改变导致神经细胞、血供减少和神经递质活性的改变，视力、听力受损诱发谵妄。年龄>75岁的患者谵妄的发生率更高[4]。改善患者听力视力障碍，可预防谵妄。②原有基础疾病：高龄髋部骨折患者多合并高血压、糖尿病、肺源性心脏病、脑卒中等，易导致患者中枢神经系统功能减退，难以耐受麻醉及手术过程，引起脑缺氧、脑水肿等脑机能障碍。护理应做到充分了解疾病史，正确评估患者，识别和筛查谵妄高危患者，积极采取预防措施。③生理心理因素：疾病的突发、环境改变带来的陌生感、自理能力和生活能力缺失、无人探视的孤独感、创伤及手术带来经济和精神上的双重负担、术后各种医疗仪器的光亮和不间断的报警噪音、身体携带的各种管路、被迫体位造成的不适感等，都会加重患者的心理压力，造成精神紧张和睡眠不足，产生幻觉[5-6]。护士要为患者营造安全、安静、舒适的休息环境，避免并减少夜间治疗护理，提高睡眠质量；鼓励家属及亲朋探视安慰，消除患者焦虑、紧张情绪，缓解心理压力，晚间留一名患者比较依赖的家属陪护，增加患者的安全感。④营养状况：髋部手术时间长、创伤性失血、失液、术后炎症反应使体液内环境紊乱，从而导致水和电解质紊乱、低氧血症诱发酸碱失衡引发精神障碍[7]。患者脑血流量、葡萄糖代谢功能降低及脑组织对缺氧敏感性增高，诱发术后早期大脑功能失调。有研究[8]认为：术前的营养状态是术后引起谵妄的重要影响因素。体质量指数(BMI)<20 kg/m2、低血红蛋白和低总蛋白与术后谵妄的发生密切相关。控制血压、血糖，纠正水电解质紊乱及酸碱平衡；保证血氧≥95%；调节肠道和膀胱功能，保证营养，预防低蛋白血症；出现贫血症状时及时纠正，使血红蛋白>100 g/L等措施可减少术后谵妄的发生。⑤疼痛：疼痛使患者产生焦虑、恐惧、烦躁等情绪，引起生理功能紊乱，直接影响睡眠时间和质量。护理应加强疼痛管理，给予安全、有效的镇痛(宜选择非阿片类镇痛药物)。⑥药物影响：研究[9]认为麻醉前用药(抗胆碱药)、阿片类镇痛药(杜冷丁)、镇静催眠药物(苯二氮类)、静脉全身麻醉药物均可对中枢神经系统产生持久但轻微的影响，易诱发谵妄发生。抗抑郁及抗癫痫药亦是。临床应注重多学科团队合作(包括医生、护士及其他专业医务工作者)，避免不合理用药，避免对抑制型谵妄患者使用抗精神病药物或苯二氮类药物[10]；密切观察、监测生命体征变化的同时重点观察患者有无多语、幻觉以及妄想等谵妄早期精神症状；护理人员要提高对谵妄的认识水平，加强对患者的宣教，鼓励并指导患者实施功能锻炼。

2.2 术后谵妄发生的护理对策

严格床旁交接班，加强巡视，尤其是夜班的巡视。及时与家属沟通解释取得配合，适当延长探视时间。躁动的患者设专人陪护，修剪指甲，避免抓伤；软垫、床档防护，避免坠床；妥善固定各种引流管，防止管路滑脱；适当使用约束带保护，防止患者自伤、异常拔管及髋关节脱位；避免暴力按压，定时松解保护带，观察肢体末梢循环情况；避免大声呵斥患者，加重情绪波动；遵医嘱给予奥氮平镇静治疗，严密观察患者神志、瞳孔、呼吸、血压和血氧，防止药物过量导致呼吸抑制。加强基础护理，保持皮肤清洁和卧位舒适。此外，活动减退型患者尽量减少约束性保护，预防压疮、坠积性肺炎、下肢静脉血栓等并发症。

3 讨论

谵妄是高龄髋部骨折患者术后常见的并发症，患者功能恢复差，死亡率高，应提高警惕，加以重视。评估谵妄危险因素及实施有效的心理护理、营养支持、疼痛管理、安全护理，积极预防术后并发症、及早实施康复训练、加强出院宣教及随访，有助于降低谵妄的发生率和病变的严重程度，改善预后。

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