中医辨体施护在高脂血症患者中的应用及研究进展

陈兰兰, 王益平

(西南医科大学附属中医医院 1. 康复科; 2. 护理部, 四川 泸州, 646000)

高脂血症是由于脂肪代谢或运转异常使血浆一种或多种脂质高于正常水平的疾病，表现为高胆固醇血症、高甘油三酯血症或两者兼有。高脂血症是动脉粥样硬化及相关疾病，如冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、外周血管疾病和缺血性脑血管病的主要风险因素与主导因素[1]。研究[2]发现，高脂血症患者人群患动脉粥样硬化、高血压、糖尿病的概率较正常人群大大提高，约是正常人群的15倍 。而当下，高血压、高脂血症、冠心病、脑卒中、糖尿病被称为死亡五大因素[3]。在常规西医治疗中，几乎所有的主要降脂药物都会引起一定程度的副作用，如约20%的患者服用后出现他汀类药物耐药或不耐受新的治疗方法[4]。体质是人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上形成，高脂血症患者存在不同类型的体质偏颇，通过对偏颇体质的纠正，减少他汀类药物的使用，为血脂控制提供了新的干预思路。

1 病因及体质辨识

高脂血症是现代医学名称，中医认为，高脂血症是机体气机阻滞、瘀血痰阻、痹阻脉络，属于“瘀证”、“痰证”、“脉痹”的早期临床表现，病位在血脉，虚主在肾，涉及心肝、脾，实主为瘀血、痰浊、兼有气滞。杨胜兰[5]认为，脾虚是高脂血症发病的病理生理基础，肾亏是高脂血症发病的重要因素，痰瘀胶结是高脂血症缠绵难愈的关键环节。在五脏学说中，脾主运化，脾胃虚弱则运化功能失常，必然导致水谷不归正化，水湿在体内的停滞，最终导致膏脂输化障碍形成高脂血症。肾为先天之本，生命之源，肾主水。若肾主水功能失调，气化失职，开阖失度，就会引起津液代谢失调，痰湿内生，凝聚为脂。肝主疏泄，肝疏泄不畅必将导致气机郁滞，气滞必血瘀，气郁不达，津液停聚，亦可酿痰。高脂血症临床多见肝郁气滞证，对此郭姣等[6]提出了“社会生活方式变化-机体功能情志变化-肝失疏泄-高脂血症”中医发病模式。

体质是该证形成的基础和内在依据，是伴随疾病形成、发展和转归的稳定态，贯穿于疾病的整个过程[7]。在生理上表现为机能、代谢以及对外界刺激反应等方面的个体差异，在病理上表现为对某些病因和疾病的易感性或易罹性，以及产生病变的类型与疾病转归中的某种倾向性。“病”尚未形成，“证”亦无从谈起[8]。这对于血脂升高但无任何临床症状的人群来说，体质辨识显得尤为重要。根据王琦教授的观点，中医体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质9种基本类型[9]。各种体质之间也存在某些相关性，表现为一种疾病有不同的体质或几种体质共存。

2 高脂血症主要的体质类型

由于先天禀赋和后天因素的影响，不同高脂血症患者，其体质类型分布也有所不同。在温州地区高脂血症患者的中医体质分布中，以痰湿质、湿热质和气虚质为主要类型，而痰湿质患者所占比例最多[10]，与吴红等[11]对杭州地区高脂血症体质分布研究结果一致。对北京城区老年人的体质分析发现，高脂血症患者主要以痰湿质、湿热质为主[12]；原发性高血压合并血脂异常患者最常见的中医体质分型为痰湿质、气虚兼痰湿质及气虚兼瘀血质[13]。在高脂血症患者血脂水平相关性研究发现，痰湿、湿热体质者总胆固醇(TC)均值显著高于其他各型[14]；李世够[15]认为，湿热质、痰湿质与血脂异常可能存在密切的相关性，且通过实验室检查发现，湿热质和痰湿质患者的TC、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平较平和质显著升高。痰湿质、湿热质是高脂血症患者的主要体质。

3 痰湿质、湿热质与高脂血症的关系

中医学虽无高脂血症这一病名，多将高脂血症描述为“脂”、“膏”，将其病因归为“痰湿”、“痰浊”、“湿浊”，且认为血脂异常的发生与年龄、饮食、体质及遗传因素有一定关系。外因是过食膏粱厚味、肥甘之品，其味甘性缓，缓则脾气滞，不能化浊而生痰湿；内因是脏腑功能失调，气不化津，则痰浊阻滞，气机不畅，脉络寮阻。

痰湿质以痰湿凝聚，形体肥胖、腹部肥满、口黏苔腻等痰湿表现为主要特征。《内经》中的“膏脂学说”被视为高脂血症的中医理论依据，血脂水平与痰湿密切相关，痰湿入于血脉，与血互结，流走全身，导致高脂血症的发生[16]。痰湿质者胸闷，痰多，口黏腻或甜，喜食肥甘甜黏。过多高糖、高脂饮食使脾运化功能受阻导致人体津液的异常积留，进而使痰浊、脂膏形成和过剩积聚，这与高脂血症的形成有关。此外，痰湿质者多善于忍耐，情绪无法得到宣泄而导致情志失常，肝郁气滞，影响肝的疏泄功能而致病。研究[17]发现，肝郁脾虚证型在不同血脂水平的高脂血症中均占有最大构成比，并随血脂水平升高而比例增大。

湿热质者湿热内蕴，以面垢油光、口苦、苔黄腻等湿热表现为主要特征。《素问·奇病论》记载“肥者令人内热，甘者令人中满。”过多食肥甘厚味，可蕴热酿湿而形成湿热体质。脾为阴土，性湿善升，喜燥而恶湿，湿热质者湿热内生，中满内热导致中焦枢机不利、大气不转，脾失运化而致清阳不升、浊阴不降，水谷精微清浊难分。水谷精微化生的营气失其精纯之性，清化为浊，所泌津液注于脉中，则成脂浊。此外，湿热质者容易心烦气躁，若气不得宣畅，壅瘀生热导致肝郁化火，火热灼津为痰湿，进而导致疾病的发生。

4 痰湿质、湿热质高脂血症的护理

4.1 饮食护理

研究[1]显示，虽然心血管疾病可能会受到遗传因素影响，但约80%早期心血管事件被认为是可以通过改变生活方式的行为，如健康饮食，达到预防的目的。高脂血症患者受先天禀赋和后天因素的相互影响，而血浆脂质主要来源于食物，控制饮食可以调节血脂，最终达到预防心脑血管疾病的目的。中医饮食调理认为，“药食同源”、“药食同性”、“药食同理”、“药食同效”，故当出现偏颇体质时，可以根据不同个体体质选择纠偏的食物，量体择食，辨体施食，以纠正脏腑阴阳气血的盛衰，使机体恢复正常的平衡状态，以达到体质平和[18]。

痰湿质者饮食以清淡为原则。高盐、高糖、高脂饮食与痰湿、瘀血、阴虚及气虚质的发病密切相关。对于痰湿质高脂血症患者，首先要纠正其不良饮食习惯，嘱其少食肥肉及甜、黏、油腻的食物，戒烟限酒。开展饮食护理时，应为患者选择既可以降低血脂，又能调理体质的食物，如多食葱、蒜、海藻、海带、冬瓜、萝卜、金橘等甘寒、甘平、苦寒、淡渗泄热的食物。在清淡饮食的同时，辅以山楂、丹参、泽泻等饮品，对控制血脂有一定的作用。此外，有研究[19]发现，食用以薏苡仁、荷叶、山楂、干姜、葛根、茯苓、绿豆、扁豆、赤小豆原料制作的药膳(三豆苡苓药膳)对于血脂可起到良好的调解控制作用。

湿热质者宜饮食清淡，多吃甘寒、甘平的食品，少食辛温助热之物。烟草为辛热秽浊之物，易于生热助湿。调查发现，嗜烟嗜酒、好辛辣、咸食是湿热体质形成的重要因素[20]。《素问·至真要大论》中也说到“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。”因此，要指导患者戒除烟酒，食用鸭肉、鲫鱼、西瓜、梨、冬瓜、苦瓜、莲藕等清利化湿食物，忌食或少食羊肉、狗肉、桂圆、荔枝、韭菜、辣椒等温补食物。通过食物四性五味的调合，达到清热祛湿，改善体质的作用。

4.2 运动指导

过逸少劳可致脾气虚弱，水谷精微化生乏力，清浊混淆而发为高脂血症[21]。通过运动锻炼可培补元气、疏通经络、进而调理气血达到阴阳平衡，最终改善偏颇体质。

痰湿质者多体形肥胖，这可能也与缺乏运动锻炼有关。有氧运动能够增加糖的利用率和能量消耗，改善由胰岛素抵抗引起的高脂血症、超重肥胖等，一定程度的有氧运动可以改善痰湿体质症状[22]。在运动过程中痰湿体质易疲劳，运动方式可以选择慢跑等低强度有氧运动，循序渐进。中国传统养身运动集颐养性情、强身健体、技击对抗等多种功能为一体。因此，可以指导患者坚持长期运动锻炼，如练习武术、太极拳、五禽戏、八段锦、气功等。根据个体情况的差异，采取低强度运动，以运动时心率加快的程度来评定，一般控制在100～145次/min或心率加快到最大预测值的77 %(最大预测值=210-年龄)[23]。运动时心率的计算方法是运动后10 s内的即刻心率×6。运动时间与频率：一般以30～45 min/次，每周3～5 次为宜，运动前先做5～10 min预备动作，运动终止前，也应有5～10 min的减速期[24]。每次运动宜在下午2:00～4:00，阳气极盛之时进行。

湿热质者由于湿热蕴积于内，得不到宣泄而致。可指导湿热体质做高强度运动以消耗体内多余热量、排出水分[25]。可选择强度高、运动量大的锻炼，如中长跑、游泳、爬山及各种球类运动。高强度运动要求运动时靶心率达到最高心率的90%[26]。心率计算的方法及运动时间、频率与痰湿质者相同。此外，在温热春夏发散的季节，可适当进行剧烈的运动，以汗出为佳；而在凉寒秋冬收藏的季节，应适当减少运动量，以全身温热而不汗出为佳[27]。在指导湿热质患者运动时，慎选竞技类运动，由于其性格急躁易怒、争强好胜，更容易造成运动损伤。

4.3 用药护理

针对高脂血症，西医通常根据患者病情采用贝特类、他汀类及其他烟酸类药物进行降脂治疗。中医认为痰湿质高脂血症患者虽都是血脂偏高的人群，但由于其个体差异，如性别、年龄、体质量、嗜好及家族史不同，其临床表现、并发症也不同。因此，在用药方面要强调个体化治疗，真正做到“一证一方”、“一型一药”[28]。在护理过程中，应做到熟悉药物禁忌，合理给药，同时观察药物的疗效及有无不良反应的产生。如发现异常，及时报告、记录，调整用药方案。

痰湿体质的药物调理重点在于调补肺、脾、肾三脏。治疗高脂血症以活血化瘀、利水渗湿、补气药物为主，可根据患者伴随症状配伍益气养血、调理气机、清热、化痰、滋阴、收涩等药物[29]。据《伤寒论》记载，苓桂术甘汤由茯苓、桂枝、白术、甘草4味药组成，主治心下有停饮、胸胁支满、眩晕及心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧之阳虚饮停证，是益气温阳、健脾化饮的方剂。而改良的苓桂术甘汤剂结合饮食限制、运动疗法在缓解高脂饮食导致的肥胖、高血糖、高脂血症、高血压、肝损伤和胰岛素抵抗等方面有一定的作用[30]。

湿热质是由于体内的湿邪、热邪留滞体内，甚至湿热互结而引起，其药物调理的重点在分消湿浊，清泄伏火，可使用黄连、青蒿、大黄、羌活、苦参、地骨皮、泽泻、茯苓等具有清脏腑热、清泻肝胆实火、清利肝经湿热功效的中药。

4.4 情志护理

在疾病过程中，情志的异常变化往往影响病情的发展与转归。从临床上来看，情志致病以心、肝、脾三脏多见。高脂血症的患者常常表现出肝郁脾虚的证象，也有研究发现高脂血症的发病呈低龄化趋势与肝疏泄功能异常有关。体质是情志产生的内在基础，情志是影响体质形成的重要因素[31]；情志调摄使七情舒则五脏达，对后天体质的形成及偏颇体质的纠正具有重要意义。

痰湿质者多有性格偏温和、稳重，多善于忍耐的心理特性。中医认为“心藏神，心主神明”、“善医者，必先医其心，尔后医其生”[32]。患者在疾病过程中会出现对病情的担忧，而痰湿质者又不愿表达自我。因此，在护理活动中，心理安慰是必不可少的，要鼓励患者表达自己的情感，动员社会支持系统，帮助其建立有效的发泄解郁渠道，也可适当采取移情解惑，情志相胜等方法护理。这对于临床尽早控制血脂，尤其对合并抑郁等心理疾病的患者严格控制血脂具有重要意义[33]。

湿热质患者易心烦气躁。正如《养性延命录》所说：“喜怒无常，过之为害。”当人的心情烦躁时，破坏了正常舒畅的心理环境，肝失调达，肝气就会横逆而导致疾病的发生。对于湿热质患者，首先要向患者讲解烦躁情绪的危害，认真解疑答惑。一旦发现患者出现烦躁、易怒、恐惧等不良情绪时，可通过语言开导、清静养神、移情易性、情志相胜和顺情解郁等中医情志护理方式来改善患者不良的心理状态，增强其战胜疾病的信心。

4.5 针灸降脂

研究[34-35]发现，针灸治疗能明显改善血脂生化指标，对于不同肥胖度的患者均有显著疗效，对于轻度肥胖患者疗效最佳，对于重度肥胖度患者脂肪百分率和脂质代谢紊乱的良性调节最佳。针灸疗法，可通过诸穴合用，共同刺激的方法达到清胃热、健脾运、袪痰湿，使体内停聚的脂膏及湿浊消除，气血运行通畅进而降低血脂。痰湿质者针灸穴位以丰隆、足三里、三阴交、内关和天枢为主[36]。湿热质者针刺可选阳白、颧骼、大椎、合谷、曲池、内庭等穴位[37]。操作方法：各穴消毒后，选用一次性针灸针针刺，进针得气后采用泻法，患者有酸麻胀重的感觉，留针30 min，期间每10 min行针1次[38]。最后，还应教会患者按揉承山、脾俞、肺腧等穴位以助祛痰除湿，1次/d，15 min/次。

4.6 健康教育

良好的管理策略，适当的治疗方法以及提高患者对自身疾病的认识是取得有利结果的关键[39]。首先要向患者普及高脂血症基本知识及危害，使患者真正掌握高血脂症相关知识，树立健康理念，提高患者诊疗依从性。其次，告知患者起居有常，不妄作劳，顺应四时，调摄起居的重要性，应避免忧思过度，饮食应防止肥甘厚味、辛辣助湿之品。研究[40]发现纤维丰富的食物可加快脂肪代谢，降低血脂，故告知患者要做到清淡、高纤维饮食。此外，还许教会患者中药煎煮的方法，通常选择带盖的陶瓷砂锅、瓦罐，服药时间应在进食前、后2 h，2～3次/d。因痰湿质属寒性、阴性，寒证宜热药热服；湿热质中湿属阴，热属阳，寒热并存，可根据湿热程度选择服药种类与方法。最后，告知其运动锻炼是控制血脂的重要途径。

5 小结

通过采用纠正偏颇体质的方式来控制血脂，为高脂血症患者的临床干预提供了新的护理思路。目前研究仅集中在主要体质的干预，而患者往往有多种体质并存，在今后护理中应综合考虑。此外，体质具有长期稳定性，改善偏颇体质需要患者长期的依从性，如何提高患者的依从性是护理的重点；同时体质具有地域性，调查不同地区体质偏颇类型并根据当地特点制定相应的体质干预措施是目前亟待解决的问题。

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