阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死临床观察及护理

胡玉萍, 桂 萍, 孙美蓉

(安徽省黄山市人民医院 神经内科, 安徽 黄山, 245000)

急性缺血性脑卒中是神经内科的常见疾病，临床抢救措施包括尽早开通阻塞血管、缩小梗死面积、重建缺血区循环、挽救缺血半暗带，以恢复可逆性损伤状态的神经细胞[1-2]。目前，溶栓疗法已被认为是临床治疗急性脑梗死最为有效的措施之一[3]。阿替普酶是一类重组型的纤溶酶原激活药物，国内外报道[4-7]指出，利用阿替普酶实施静脉溶栓治疗具有较好的疗效，能使闭塞脑血管再通，恢复缺血脑组织的血液灌注，挽救缺血半暗带。本研究回顾性分析了2016年8月—2018年2月应用阿替普酶静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中患者40例的临床资料，现将治疗及护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年8月—2018年2月，医院在急诊绿色通道模式下，实施阿替普酶静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中患者40例。其中男28例，女12例；年龄38～80岁；发病时间2～4.5 h；既往有高血压病史30例，房颤病史8例，糖尿病病史6例，主动脉夹层心脏瓣膜术后1例，慢性肾功能不全氮质血症1例，支气管哮喘1例，慢性支气管炎1例。

患者均确诊为急性缺血性脑卒中，CT排除颅内出血，无早期大面积脑梗死影像学改变，脑功能损害的体征持续存在超过1 h且比较严重无自然缓解；发病时间窗4.5h以内；美国国立卫生院卒中评分表(NIHSS)评分3～23分。排除既往有颅内出血、动静脉畸形、颅内动脉瘤病史、凝血功能障碍、严重心肝肾功能不全、严重糖尿病病史、收缩压/舒张压>180/100 mmHg的患者。

1.2 方法

1.2.1 静脉溶栓治疗

应用阿替普酶(商品名：爱立通。50 mg/支，注射粉剂，溶媒50 mL)实施静脉溶栓治疗。溶栓所用阿替普酶的剂量0.9 mg/Kg，最大剂量不超过90 mg。首先应用总剂量的10%行静脉内注射，1 min内推注完，剩余90%用微量注射泵静脉泵入，时间为60 min内。溶栓后给予清除自由基、脑保护剂、稳定斑块药等对症治疗。

1.2.2 护理

1.2.2.1 溶栓前护理

120接诊医生接到患者立即进行评估，如为缺血性脑卒中且在4.5 h内发病，电话通知急诊科、神经内科、影像科等值班医生做好准备，并记录到达急诊室的时间。患者入院后脑卒中小组5 min内到位，询问病史，查体并迅速判断病情，立即开通急诊绿色通道，与多科联系协助，急查CT，急诊心电图，各项血标本如电解质、血常规、肾功能、凝血五项、血糖等。

CT检查25 min内出具检查结果报告(可以是口头报告)。检验科接收标本后，45 min内出具血检结果报告。患者到达急诊科至静脉溶栓开始时间间隔争取不超过60 min，完成无缝隙衔接急救模式。符合静脉溶栓的患者，值班医生立即与患者及其家属沟通，签署治疗知情同意书，护送患者至卒中病区，各项药学部门在接到处方后优先配药发药。与此同时，通知病房内值班护士做好溶栓前的衔接准备，准备床单位，将患者安置在重症监护病房或卒中单元监护；完善各项物品的准备如氧气装置、心电监护仪、微量输液泵、延长管、接线板、静脉输液器具等[8]。入科后协助过床，一位护士负责监测生命体征、瞳孔、血糖，予以心电监护、氧气吸入，准备好微量输液泵备用，并协助体位摆放、心理护理等；另一位护理负责建立静脉通道(常规为2条静脉通道)，避免偏瘫肢体穿刺[9]。

1.2.2.2 溶栓中护理

遵医嘱规范准确地配置药液，避免溶媒渗漏，确保药液的浓度、剂量。用包装内的专用针头，先刺入50 mL专用注射用水瓶内，再刺入50 mg阿替普酶干粉中，倒置将专用注射用水瓶朝上，两瓶之间用力扣紧，避免瓶内高负压将专用针头脱出，利用负压将注射用水吸入阿替普酶粉剂中溶解。但需注意溶解时避免剧烈振动，以免降低药效，并产生大量的泡沫，抽取药液时难以抽干净，影响药物剂量。用药总量的10%先在1 min内静脉注射，剩余90%静脉泵入1 h内完成，并随时观察注射泵的工作状态，出现报警应即刻查询原因并及时排除，避免溶栓药物泵入过程中中断。

对于神志清楚的患者，溶栓过程中要做好心理护理，保持情绪稳定，随时询问患者的主观感受。监测血压15 min/次，连续监测2 h，注意有无舌面牙龈渗血、皮肤黏膜出血、血尿、颅内出血等倾向，及注意有无发热、寒战、荨麻疹等变态反应。严密观察病情变化，如生命体征、意识、瞳孔、肌力、言语等恢复状况，医师定时行NIHSS评分。如有严重的出血倾向或过敏反应，应立即停止药液泵入，报告值班医师予以处理。完善护理记录，溶栓开始及结束的时间。

1.2.2.3 溶栓后护理

1.2.2.3.1 病情观察： 监测生命体征、意识、瞳孔，每小时监测1次，连续监测22 h，注意患肢肌力恢复及言语改善状况等。如患者出现头痛、呕吐、意识障碍等进行性加重、肢体运动障碍加重、血压异常升高等病情变化时，立即通知医生配合抢救。实施溶栓结束24 h后复查头颅CT或MRI，指导抗血小板或抗凝剂使用。

1.2.2.3.2 活动及饮食指导： 溶栓后最初24 h内患者应绝对卧床休息，床上大小便，避免搬动。24 h后待患者病情稳定，无严重并发症，生命体征、血氧饱和度平稳，即可实时主动和被动的功能锻炼，并认真细致的做好各项基础护理。予以营养丰富、高蛋白、高维生素、适量纤维素、清淡易消化无刺激性低盐低脂饮食，少量多餐；保持大小便通畅，避免过度用力排便。

1.2.2.3.3 出血的观察及护理： 因静脉溶栓后血管性水肿引起的舌面及牙龈出血是最早发生的并发症，常出现在溶栓后开始的10～60 min[10]。本组出现舌面渗血5例，牙龈渗血4例，2例并发舌面及牙龈出血，其中1例并发舌面及牙龈出血，出血量约10～15 mL。遵医嘱停止静脉溶栓治疗。对于少量或微量出血者，予以无菌棉球压迫后出血停止。

颅内出血是溶栓后最凶险的并发症[11]，在严密监测患者意识、血压、瞳孔的同时，还需关注患者的主诉，注意有无头痛、头胀加剧等。最初24 h内避免中心静脉置管、动脉穿刺，30 min内避免留置胃管、尿管等创伤性操作，如需肌肉注射、静脉注射、穿刺处拔针等局部应压迫5～10min。

2 结果

40例溶栓患者中38例恢复良好出院。溶栓开始至溶栓结束后24 h内出现牙龈出血、舌面渗血、泌尿系出血、颅内出血、再栓塞、穿刺处针眼渗血、外伤处血肿等不同部位出血的患者共19例次。有2例发生较为严重的颅内出血合并再栓塞，1例自动出院，1例转上级医院治疗。

3 讨论

挽救缺血半暗带区脑组织是急性脑梗死治疗的一个主要目的[12]。局部脑缺血由中心坏死区及周围脑缺血半暗带组成，坏死区中脑细胞死亡，缺血半暗带由于存在侧支循环，尚有大量存活的神经元，如果能在短时间内迅速恢复缺血半暗带血流，该区脑组织损伤是可逆的，神经细胞有可能存活并恢复功能[13]。使用阿替普酶行静脉溶栓是早期急性缺血性脑卒有效的干预方法，能及时快速地使血栓溶解、血管再通，减轻脑水肿，恢复梗死区的血流灌注。在阿替普酶使用过程中，出血并发症的监测是临床医护人员关注的重点，医护人员应加强早期系统评估、识别溶栓患者的出血风险，溶栓前、溶栓中、溶栓后紧密衔接，溶栓后密切监测患者病情变化、生命体征、有无出血倾向等，确保溶栓成功。