糖尿病足溃疡中医外治法研究进展

杨万凤, 谢 薇, 田 恬, 李珊珊, 甘 露, 陶春南, 任秀亚

(1. 贵阳中医学院, 贵州 贵阳, 550025;贵阳中医学院第一附属医院 2. 护理部; 3. 产科; 4. 内分泌科, 贵州 贵阳, 550001)

糖尿病足是糖尿病(DM)的慢性、严重并发症之一，指下肢远端神经异常和(或)不同程度的周围血管病变相关的足部(踝关节或踝关节以下)感染、溃疡和(或)深层组织破坏[1]。糖尿病溃疡是DM的一种慢性并发症，多发生在脚部，因此又叫糖尿病足溃疡(DFU)。DFU感染的发生率高，研究[2]显示，因足溃疡造成的截肢约占85%，而约15%DM患者最终显现足溃疡。在DM住院患者中，约25%与DFU相关，全球因DFU致截肢的患者中每30 s就会出现1例，而3年后另一条腿截肢的几率达50%，为非外伤性截肢的主要因素，死亡率约13%～17%[3-4]。陈静等[5]研究报道DFU患者1年生存率88.3%，1年截肢率13.4%。在美国，因DFU感染严重最终致截肢的费用高达190 000美元；在印度，一个足溃疡面的治疗需花费患者5～7年的总收入；在中国，非严重性DFU的治疗费约1 673美元[6]。西医治疗DFU取得一定的疗效，尽管目前治疗可部分缓解相关症状体征，却难从病因角度达到对病情的抑制及预防疾病复发，部分敷料在使用中易与创面粘连，这不仅增加了患者痛苦，还影响新生肉芽的生长。新型辅料使用目前有一定的疗效，但费用昂贵。随着中药在DFU医治中的使用，其在减少药物不良反应、缓解症状、提高疗效及防止远期复发等方面优势逐渐取得临床的认同[7-8]。

1 中医外治法

《医宗源流》记载：“外科之法，最重外治”，《疡科纲要》记载：“疮疡为病，发见于外,外治之药物，尤为重要，轻浅之证，专持外治，固可以收全功，而危险大疡，尤必赖外治得宜”，可见外治法在难治溃疡创面的治疗中起着十分重要的意义。因其疗效独特、作用迅速、历史悠久，具有“简、便、廉、验”的特点，故在DFU中，运用中医药外治越来越广泛。

2 中医外治的临床运用

2.1 传统经典药剂使用

生肌玉红膏是《外科正宗》中治疗慢性体表溃疡的经典传统外用药，有“活血祛腐，润肤生肌，解毒镇痛”的功效。《中医外科学》中记载，该药适用于一切脓腐不脱、新肌难生、疮疡溃烂、疼痛不止者[9]。尹恒等[10]用生肌玉红膏治疗下肢慢性溃疡患者，得出平均创面愈合率约80%。

2.2 中药外敷

中药外敷是指将中草药切碎、捣烂并均匀调成糊状，贴敷穴位或创面的方法。该疗法具有祛腐生新、拔毒生肌、清热解毒、疏通经络、消肿止痛等功效，其所用药物有膏剂、液体、油剂等。

2.2.1 膏剂外敷： 费冀等[11]用“石香膏”作用于DM溃疡患者7例，其中为6例Ⅱ度溃疡，1例为Ⅲ度溃疡。结果显示，7例患者痊愈，其中1例5周愈合，其余2～3周愈合。陈娜[12]用回阳生肌膏治疗阴证慢性皮肤溃疡患者，总有效率为85.0%。沈思静等[13]从络病学说出发治疗DFU患者，采用拔毒祛瘀通络膏(血竭、马齿苋、蒲公英、苦参、白蔹、紫草、活血，乳香、没药、川芎、穿山甲、干姜、肉桂、草乌、川乌、羌活、独活、白芷)外敷治疗，取得了满意的效果。殷菱等[14]研究金创抗菌膏，结果显示该药可以促进DM皮肤溃疡创面愈合，得出其可能与调控MMP-13及创面皮肤Ⅰ、Ⅲ胶原基因的表达有关。

2.2.2 油剂外敷： 适应于溃疡、皮肤糜烂、肿疡、渗液不多及结痂者。张维伟[15]用溃疡油(大黄、白芷、川芎、麻油)医治静脉性下肢溃疡患者，得出治疗后患肢麻木瘙痒、疮面渗出评分、溃疡面疼痛、渍疡面积均较治疗前显著降低(P<0.05)。田英[16]对气虚血瘀型DFU患者用茂柏溃疡油医治创面，其总有效率88.2%。李可可等[17]研究油调膏(黄柏、锻石膏、香油)外敷治疗湿热蕴毒型DFU，得出油调膏能够明显消除疮面红肿，能够进一步促进疮面愈合。

2.2.3 散剂外敷： 李友山等[18]运用中药“蚓黄散”外治DFU大鼠模型，药物干预后大鼠血清中肿瘤坏死因子-α和AGEs、C-反应蛋白、白细胞介素-1均可下降，而生长因子(表皮细胞、血管内皮、碱性成纤维细胞、血小板衍生)等均增高，同时毛细血管的新生数增加，推测其机制可能与改善炎性状态，增加生长因子在血清中含量，下降AGEs水平，促进成纤维细胞、新生毛细血管增殖有关。

2.2.4 湿性外敷： 苑海刚等[19]用蓬子菜水溶液喷洒于2型DM患者的下肢皮肤溃疡处，效果满意。邢伯威等[20]应用丹黄消炎液(丹参、银花、黄芪、大黄、当归、皂角刺、黄柏等)外敷治疗DFU，有效率90.00%，是治疗DFU有效的外治法。李凌霄等[21]用复方黄柏液治疗DFU患者，疗效明显。邵鑫等[22]研究中药(透骨草、大黄、黄柏、伸筋草、桂枝、当归、黄芪、丹参、冰片、红花)湿敷于脉络瘀热证DFU血管介入术后患者，其总有效率为93.10%。邵鑫等[23]同样用该处方湿敷治疗DFU患者，得出总有效率为87.10%。

2.3 熏洗疗法

熏洗疗法指以中医理论为指导，利用药物煎煮后所形成的蒸汽熏蒸机体，以实现治疗为目的一种外治法。陈云仙等[24]研究运用芪桂生肌通络熏洗方(透骨草、大黄、乳香、桂枝、黄芪、当归、红花、没药、威灵仙、黄芪、伸筋草、黄柏、黄连)治疗DFU，取得了满意效果，该方具有活血化瘀、消肿止痛、止痛生肌等效果，且可控制细菌的滋生，提升创面愈合率。陈志生[25]也证实了中药熏洗在医治DFU患者中的效果。

2.4 足浴疗法

足浴疗法指运用温热刺激足、腿，使全身的毛细血管得到扩张,同时通过足部吸收药物,起到医治疾病的目的。吴之平等[26]用自拟方中药汤剂(苦参、红花、吴茱萸、细辛桃仁、白鲜皮、地肤子)对DFU患者进行足浴，得出其疗效显著，且试验组与对照组间溃疡面积、足底温度、Meggitte-Wagner评分都有显著差异(P<0.01)。曹文艳等[27]对DFU Wagner分级1～3级的患者在对照组治疗的基础上加用中药足浴，证实效果明显。

2.5 中药溻渍

中药溻渍是指将中药煎液煮沸后，先利用产生的蒸汽熏蒸，待药液温度降至常温后再湿敷患处，常用于四肢远端的疾患，具有通调血脉、疏导腠理等效用。《外科精义》记载：“溻渍法，疮疡初生经一二日不退须用汤水淋射之；在四肢者，溻渍之”。严志登等[28]以燥湿收敛、清热解毒为主的加味四黄汤溻渍溃疡创面，其愈合率98%。

2.6 针刺疗法

“针”即针刺，指以针刺入人体穴位医治疾病的方法。李兵[29]用温针灸辅助治疗54例DM足患者，主穴分2组：①阳陵泉、太溪、阴陵泉、悬钟、关元；②足三里、气海、三阴交、丰隆；配穴：挑选坏疽部位局部皮肤无破损附近的1～2个配穴，得出治愈45例，好转8例，未愈1例，治愈率达83.3%。邵礼成等[30]用针灸刺穴(足三里、三阴交、阳陵泉、丰隆、阴陵泉)治疗DFU患者72例，得出总有效率91.67%，显著高于对照组(72.22%)。

2.7 箍围药敷贴

《医学源流论》记载：“外科之法，最重外治，而外治之中，尤当围药”。箍围药具有箍集围聚、收束疮毒、除寒热、调气血的作用。孟艳娇等[31]对30例热毒雍盛型2级B期DFU患者进行研究，得出总有效率93.33%，证实了该疗法可促溃疡创面愈合，改善局部疼痛及麻木，加快水肿消退等症状。杜丽荣等[32]用箍围法医治以感染为主的30例DF患者，表明该法可控制感染、降低抗生素的用量及使用时间。

2.8 清筋术

清筋术由奚九一教授首先提出，主要应用于湿性坏疽的DM患者，可快速限制炎症扩散及保存患肢，效果显著。邢鹏超等[33]对90例DF筋疽重症患者用奚氏清筋术治疗，结果愈合29例，显效35例，改善23例，因恶化或截肢的患者3例，无一例死亡，成功保肢率高达96.67%，且与治疗前相比较，患者空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、胰岛素抵抗指数、白细胞计数、C-反应蛋白、红细胞沉降率明显下降，得出该法在医治DM筋疽重症疗效较好。

2.9 蚕食法

主要用于因手术或创伤激惹血管挛缩、加重缺血所致的DM干性足坏疽患者，其特点为创伤小，可防止坏死组织向近处扩张。严志登等[34]采用中药塌渍法结合蚕食法清创医治34例DF患者，其总有效率达78.95%。黄仕任等[35]收集蚕食法以及与其它方法结合在DFU中的应用情况，得出灵活运用蚕食法效果明显。

2.10 综合治疗

综合治疗是指多中医操作综合运用。李伟等[36]选用活血通络生肌药物外敷和熏洗DFU患者，结果显示VEGF和bFGF水平改善效果上升(P<0.05)，内皮素和C-反应蛋白含量均明显下降(P<0.05)，治疗组均明显优于对照组(P<0.05)。刘惠洁[37]用灌注法、敷贴法、引流湿敷法、拖线法治疗146例DFU患者，总有效率达95.21%。王军等[38]研究Ⅱ～Ⅳ级的DFU患者130例，祛腐期选用蚕食清创术、祛腐清创术、湿敷疗法、箍围法、熏洗法以及丹黄消炎液、如意金黄散等药物；生肌期以手法刺激促进生肌长皮联合橡皮生肌膏，取得效果显著。张扬等[39]回顾了用外治法(足浴法、熏洗法、外敷散剂法)治疗DFU的研究，主要利用的是活血化瘀、托腐生肌、清热解毒、暖经通脉等治疗原理，均取得效果显著。

3 小结

《医宗源流》记载：“外科之法，最重外治”。治疗DFU的中医外治方法和种类繁多，其中各类中药外敷或清创后中药外敷使用较多，如膏剂、油剂、散剂、湿敷等。外治法虽在治疗中逐渐获得认可，但也存在一定的不足。中药配方多是自主配方，涉及中药种类多，怎样使得疗效确切、起效快、剂量小，以及在厚度、湿度、温度上把控，需要进一步深入研究。目前研究主要以临床观察为主，在作用机制方面的研究相对较少，后续研究可以针对中药多靶点、多环节深入的特点展开。此外，DFU有不同的分级及分期，严重程度各不相同，研究需要进一步明确不同分级和分期所适用的外治法，以发挥中医外治法治疗DFU的优势。

DFU是一种可预防的疾病，但其发生率仍相对较高，这说明人们对该病认知不足，疾病相关健康宣教不充分。临床中发现宣教的对象大多为患者，而家属长期陪伴在患者身边，是患者最亲近的人，因此对家属也需要进行健康宣教，增强他们的疾病预防意识，从而对患者起到督促作用，而针对患者家属进行健康教育是否能够减少疾病发生、改善预后和降低复发风险，值得研究者考虑。