黄芪桂枝五物汤临床应用心得

张 义

黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，由黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣组成。根据其通阳行痹之功，广泛用于胸痹、心悸、自汗、血痹、项痹、腰痛等疾病，疗效显著，现举医案几则，以供讨论。

1 医案举例

1.1 胸痹 安某，女，71岁，2017年3月19日初诊。患者2016年三月初晨练慢跑时，突然出现心前区闷痛，呈压迫状，遂至县医院就诊。心电图检查示心肌缺血，诊为冠心病心绞痛。住院治疗半月，症状缓解出院。近1周又觉心前区闷痛，劳累后加重，自服改善心肌供血药物，效果不明显，遂求治于中医。目前患者症见：心前区闷痛，乏力，心悸，畏寒肢冷，无口干口苦，舌质紫暗，苔薄白，脉细涩。

辨证：心阳不振，血行不利，心脉痹阻。处方：黄芪桂枝五物汤，黄芪15 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜15 g，大枣10 g，甘草5 g。5剂，日1剂水煎服。并嘱适寒温、调情志。5日后复诊，诸证缓解。后以初诊方加减服用15剂，诸证不显而停药。

按：胸痹之病，是由于心气心血不足，阴寒、痰浊、瘀血等邪气留踞胸中，脉络痹阻而出现胸痛、背痛，或者肩胛间痛、两臂内痛等为特征的常见心胸病证。 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》云： “阳微阴弦，即胸痹而痛。”阳微言本虚，阴弦言标实，阳微阴弦，即心之阴阳气血虚损，邪气郁阻脉络。患者为老年女性，畏寒肢冷而无口干口苦，阳气心血之不足可知。黄芪桂枝五物汤方中，黄芪益气，桂枝通阳祛邪，芍药养营，生姜、大枣温通卫阳，调和营卫，共奏通阳行痹之功。正如清·陈念祖 《金匮方歌括》所说:“此即桂枝汤去甘草之缓，加黄芪之强有力者，于气分中调其血，更妙倍用生姜以宣发其气，气行则血不滞而痹除，此夫倡妇随之理也。”[1]此外，若胸痹见黄芪桂枝五物汤证又兼瘀血之象明显者，本方又可与桂枝茯苓丸合方。

1.2 自汗 张某，女，40岁，2017年2月15日初诊。病人2016年12月份因小腿骨折而行切开复位内固定术，术后出现自汗，时发时止。自服止汗类中成药，效果不显，遂来求诊于中医。患者症见：自汗，动则尤甚，面色无华，神疲乏力，畏寒，眠差，胃纳欠佳，大便时溏，舌淡苔薄，脉细弱无力。

辨证：表气不固，营卫不和。方药：黄芪桂枝五物汤加减，处方：黄芪15 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜15 g，大枣10，浮小麦30 g。5剂，日1剂水煎服。服5剂，诸症减轻。又续服本方半月，自汗症状消失。嘱其自行配服玉屏风散，以巩固疗效。

按：汗证乃由阴阳失调，腠理不固，汗液外泄而致。其中时时汗出，动则尤甚，不受外界影响者为自汗。其临床常见证型有肺卫不固、营卫不和、阴虚火旺、邪热郁蒸等。该患因手术损伤气血，气虚失于固摄而出现自汗，血虚失养则面色无华。治当益气养血，调和营卫。方中以黄芪益气固表，桂枝温经解肌，白芍和营敛阴，二药一散一收，调和营卫，配以生姜、大枣，助桂、芍调和营卫，加浮小麦加强其敛汗之功。诸药合用，切中病机而收止汗之效。1.3心悸 徐某，女，56岁，2017年5月10日初诊。患者近一年来无明显诱因出现心悸、气短、乏力，劳累及休息欠佳时加重。心电图检查示偶发室性早搏。住院用药后症状有所减轻。患者半月前因家事操劳，使心悸症状加重，遂来求诊于中医。患者症见：心悸，乏力，气短，面色无华，身体消瘦，畏寒，肢冷，舌淡紫，苔薄白，脉结代。

辨证：心血亏虚，阳气不足，血行不利。处方：黄芪桂枝五物汤，黄芪15 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜15 g，大枣10 g。7剂，日1剂，水煎服。7日后复诊，心悸、乏力诸证缓解。续服7剂诸症消失而停药。

按：心悸的形成，常与心虚胆怯、心血不足、心阳虚衰、水饮内停、瘀血阻络等因素有关。本案患者乃气血两虚、心阳不振、血行不利所致。心阳不振，鼓动乏力，心脉不利故见心悸，气血不足，血虚失养故见乏力、气短、畏寒，舌淡紫、脉结代亦为血行不利之象。黄芪桂枝五物汤用黄芪补气生血，鼓舞卫气以畅血行，桂枝通阳，芍药和血，姜枣调和营卫，且生姜辛散，可增强桂枝温煦之力，又可增强桂枝通脉之力。诸药合用，通过补气方法来和血通脉，温助阳气，故服用14剂而诸证皆失。

1.4 痹证 刘某，女，35岁，2016年10月20日初诊。半月前秋收时汗后淋雨出现周身疼痛，当时未在意，之后疼痛渐重，化验类风湿因子、血清抗链球菌溶血素“O”及血沉未见异常，自服天麻丸等中成药效果不显，遂求治于中医。患者症见：周身疼痛，畏寒，恶风，舌质淡暗，苔薄白，脉细涩。

辨证：风寒阻络，营卫失和。处方：黄芪桂枝五物汤加减，黄芪15 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜15 g，大枣10 g，防风10 g。6剂，日1剂水煎服。6日后复诊疼痛有所缓解，继续服用10剂，诸证消失而停药。

按：痹证是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所致，往往以肌肉、关节的疼痛、屈伸不利为主要临床表现。该患汗后肌疏，复又淋雨，风寒之邪外袭，痹阻经络而全身疼痛，畏寒、恶风乃营卫不和之象。黄芪桂枝五物汤中，用桂枝汤调和营卫，祛风散寒，畅行气血，去甘草之壅滞，倍生姜加黄芪，可以走表祛邪，益卫固表，加防风以增其祛风散寒之用。

1.5 中风后遗症 王某，男，65岁，2017年3月28日初诊。患者患高血压病10年余，3月前因过劳突然出现右侧肢体瘫痪，急于县医院行头部CT检查诊为脑梗死，经住院治疗后病情好转，遗留有右侧肢体活动不利。为进一步治疗，求诊于中医。患者症见：右侧肢体活动不利，上、下肢肌力2级，伴见右侧肢体麻木，乏力，言语不清，面色萎黄，舌淡，苔薄白，脉细涩

辨证：气虚血瘀，血脉痹阻。处方：黄芪桂枝五物汤加味，黄芪15 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜15 g，大枣15 g，川芎10 g，牛膝10 g，天麻10 g。7剂，日1剂水煎服，并嘱其功能锻炼。7剂后自觉右侧肢体麻木有所减轻。后以初诊方加减，连服15剂后，右侧肢体活动较前好转，麻木不显，言语较前清晰。又断续服30剂后，右侧肢体活动基本恢复正常，上、下肢肌力4级，生活基本可以自理，言语较清。

按：中风后之半身不遂，多由于气虚不能运血，气不能行，血不能荣，气血瘀滞，脉络痹阻所致。该患年老体虚，复因劳倦因伤，脏腑阴阳失调，气血逆乱，脑脉痹阻而发为中风。方中以黄芪桂枝五物汤益气养血和血，温阳能脉，川芎、牛膝化瘀通络，天麻平肝熄风祛痰以治其言语不清。临床上，本方应与补阳还五汤相鉴别，前者治在温补、温通，而后者治在补气以行血。

2 讨论

通过以上几则医案，可见黄芪桂枝五物汤在中医临床中，只要辨证准确，灵活加减，疗效确切。

考《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》记载：“问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。”[2]此条是论血痹之内因为筋骨脆弱，肌表不固，外因为疲劳汗出，感受风邪，血行不畅所致。故治以针法导引阳气，气行则血行，阳气通则邪自去。此为血痹之较轻者，故可刺而已。又云“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中不紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”[2]此条乃论血痹之较重者，所以必须内服黄芪桂枝五物汤以益气和营，通阳行痹，此即《灵枢·邪气藏府病形》所论“阴阳形气俱不足，勿取以外，而调以甘药也”。[3]通过以上条文可见，血痹病总属本虚标实之证，乃营卫气血亏虚，感受外邪，血行不利之疾。而黄芪桂枝五物汤方中黄芪补气生血，益卫固表，桂枝辛温解肌，温经通阳活血，白芍敛营和血，生姜、大枣调脾胃、和营卫。因此，黄芪桂枝五物汤除了益气养血、通阳行痹以治血痹外，凡辨证属气血亏虚、营卫不和、血行不利、血虚失养之病证，皆可据证用之，同时根据具体情况，灵活加减，或者合方。如见瘀血阻滞，可合桂枝茯苓丸或加桃仁、红花、川芎，如见阳虚水泛，可合真武汤，如见肝血不足，可合酸枣仁汤，如见阳虚寒凝，血脉滞涩，可合当归四逆汤，如见阴寒内盛，可合四逆汤，总以切中病机为要。

[1]林慧光.陈修园医学全书[M].北京：中国中医药出版社，1999：322.

[2]何任.金匮要略校注[M].北京：人民卫生出版社，2014：51.

[3]灵枢经[M].刘更生，整理.北京：人民卫生出版社，2005：15.