尿激酶静脉溶栓联合治疗急性ST段抬高性心肌梗死冠脉再通率观察临床报道

方 军富双玲李玉兰

（1、甘肃省民勤县人民医院，甘肃民勤733399；2．甘肃省民勤县妇幼保健计划生育服务中心，甘肃民勤733399）

急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI），大多是在冠状动脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致[1]。该病起病急，病情凶险，预后差，是威胁人类健康的主要疾病之一。本文总结了2017年1月～2017年12月间，我科共收治的68名急性ST段抬高性心肌梗死患者，通过尿激酶静脉溶栓联合强化抗凝、抗血小板、调脂综合治疗取得较好的临床疗效，现报道如下：

1 临床资料

选择2017年1月～2017年12月间，我科收治的68名急性ST段抬高性心肌梗死患者，诊断均符合2007年欧洲心脏病学会发布的关于“心肌梗死的全球统一定义”1型急性ST段抬高性心肌梗死诊断标准[2]，有溶栓指征，发病至溶栓时间小于或等于12小时，年龄原则上不设限制。排除合并严重肺、肝、肾功能障碍和有恶性肿瘤病史者。并剔除有溶栓禁忌症者[3]。收治的68名急性ST段抬高性心肌梗死患者中，年龄38～75岁，平均57岁，其中男性47名，女性21名。梗死部位：广泛前壁12例、前间壁28例、单纯下壁18例，下壁合并正后壁5例，下壁合并右室3例，下壁合并右室+正后壁2例。均给予尿激酶静脉溶栓联合强化抗凝、抗血小板、调脂综合治疗，急性期相对稳定后（均在距离发病24小时内）均转上级医院行冠脉造影检查，并实施PCI治疗。

2 方 法

2.1 溶栓治疗

入院后立即给予普通肝素70IU/Kg静脉注射，氯吡格雷（波立维）300mg、肠溶阿司匹林片（拜耳）300mg分别嚼服，阿托伐他汀钙（立普妥）40mg口服。并30分钟内开始溶栓治疗，溶栓使用尿激酶（天津生物化学制药有限公司生产，规格：25万U/支）150万U加入0．9%氯化钠100ml内30分钟内静脉滴注完毕。

2.2 其他治疗[4]

包括：（1）卧床休息；（2）吸氧；（3）监测；（4）建立静脉通道；（5）镇痛：①吗啡，3-5mg稀释后缓慢静脉注射，必要时5-10分钟重复应用，总量不超过10-15mg。②硝酸甘油静脉泵入（对血压不高的下壁心肌梗死不应用）（6）β-受体阻滞剂，使用美托洛尔（倍他乐克）口服，从小剂量开始早期使用，逐渐加量。（7）血管紧张素转换酶抑制剂（洛汀新）或血管紧张素II受体拮抗剂（安博维），从低剂量开始早期应用（对血压不高的下壁心肌梗死患者不应用）。（8）合并糖尿病患者同时使用胰岛素控制血糖，Killip分级大于1级的患者适当给予利尿剂。

3 观察指标

观察患者溶栓等综合治疗后冠脉再通情况。

4 结果

治疗过程中无出血，无恶心、呕吐等明显胃肠道反应及过敏反应，无肝、肾功损害等特殊不良反应出现。

4.1 冠脉再通间接判定指标[5]

4．1．1 60-90分钟内抬高的ST段至少回降50%。本组病例有56例抬高的ST段回降＞50%，其中12例回到等电位线。

4．1．2 2小时内胸痛症状明显缓解。本组病例有21例溶栓过程中胸痛完全消失，33例在溶栓结束后2小时内逐渐消失。14例在溶栓后2小时仍有不同程度胸痛。

4．1．3 治疗后的2-3小时内出现再灌注心律失常。本组病例有32例出现室性早搏（其中21例偶发，未做特殊处理，密切观察随病情好转自行恢复，11例频发室早给予胺碘酮因静滴后早搏消失）；3例出现III度房室传导阻滞，经给予多巴胺、阿托品、异丙肾上腺素等治疗后恢复正常；3例出现窦性心动过缓，经给予阿托品治疗后恢复正常；6例出现心房颤动，均为短阵发作，未做特殊处理，密切观察随病情好转自行恢复。24例未出现任何心律失常。

4.2 冠状动脉造影判断标准

TIMI血流3级为完全再通，TIMI血流2级或3级为再通，TIMI血流0-1级表示溶栓失败。本组病例冠脉造影证实血管完全再通12例，部分再通49例，完全未通7例。

5 讨论

随着人们生活条件的逐步改善，急性心肌梗死的发病率有逐年增高的趋势，严重危及患者的生命安全，特别是发病前6h内，病死率最高。起病3-6小时最多在12小时内，使闭塞的冠脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可得以存活或使坏死范围减小，预后可明显改善[6]。因此，要强调早发现，早住院，早治疗。指南推荐，在明确诊断急性心肌梗死后12小时内首选PCI治疗，如患者就诊如在无法实施急诊PCI的医院，要转运至有能力行急诊PCI的医院行PCI治疗，如转运至有能力行急诊PCI的医院所需时间超过2小时，则应立即予溶栓治疗。尿激酶是纤维蛋白溶酶原激活剂，能激活血栓中的纤维蛋白溶酶原使其转变为纤维蛋白溶酶而溶解血管内的血栓[7]，且无过敏反应，安全性高，价格低廉，值得临床推广使用。

我院是全县唯一一家二级甲等综合医院，但在冠心病PCI治疗方面技术力量和配套设施均缺乏，无法开展，将病人转运至有能力行PCI的医院所需时间将超过2小时，且大多数病人病情急，症状重，放弃治疗，直接转院均不现实，有的甚至在转院过程中可能出现病情加重甚至有生命危险。通过我院2017年1月～2017年12月间对68例急性ST段抬高性心肌梗死患者的尿激酶静脉溶栓联合强化抗凝、抗血小板、调脂等综合治疗，有效的解除了患者的疼痛，部分成功的实现了再灌注，对未实现再灌注的患者也有效的稳定了病情，为安全转运到上级医院实施PCI治疗起到了保驾护航作用。因此，采用尿激酶静脉溶栓联合强化抗凝、抗血小板、调脂等综合治疗方法，对不能急诊行PCI治疗的急性ST段抬高性心肌梗死患者实施早期再灌注，仍不失为一种积极有效的措施，及时解除了患者的痛苦，挽救了患者的生命，也提高了存活患者的生活质量。而不能一味地为追求先进技术或图省事、推卸责任而延误了患者的治疗甚至危及生命。